Antifosfolipiidne sündroom: kliinik, diagnoosimine, ravi

Antifosfolipiidne sündroom (APS) on kaasaegse meditsiini üks kõige pakilisemaid multidistsiplinaarseid probleeme ja seda peetakse autoimmuunse trombootilise vaskulopaatia ainulaadseks mudeliks. APS-i uurimise algus pandi paika umbes sada aastat tagasi.

Antifosfolipiidne sündroom (APS) on kaasaegse meditsiini üks kõige pakilisemaid multidistsiplinaarseid probleeme ja seda peetakse autoimmuunse trombootilise vaskulopaatia ainulaadseks mudeliks..

APS-i uurimise algus tehti umbes sada aastat tagasi A. Wassermanni töödes süüfilise diagnoosimise laboratoorse meetodi kohta. Sõeluuringute läbiviimisel selgus, et paljudel inimestel on Wassermani positiivne reaktsioon tuvastatav ilma süüfilise infektsiooni kliiniliste tunnusteta. Seda nähtust nimetatakse "bioloogiliselt valepositiivseks Wassermanni reaktsiooniks". Peagi tehti kindlaks, et Wassermanni reaktsiooni peamine antigeenne komponent on negatiivselt laetud fosfolipiid, mida nimetatakse kardiolipiiniks. Kardiolipiinide (aKL) antikehade radioimmunoloogilise ja seejärel ensüümimmuunanalüüsi (IFM) määramise juurutamine aitas nende rolli inimhaigustesse paremini mõista. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on antifosfolipiidsed antikehad (AFL) heterogeensed autoantikehade populatsioonid, mis interakteeruvad negatiivselt laetud, harva neutraalsete fosfolipiidide ja / või fosfolipiide siduvate seerumivalkudega. Sõltuvalt määramismeetodist jagatakse AFL tinglikult kolme rühma: tuvastatakse IFM abil kardiolipiini kasutades, harvemini kui teised fosfolipiidid; funktsionaalsete testide abil tuvastatud antikehad (luupuse antikoagulant); antikehad, mida ei diagnoosita standardmeetodite abil (antikehad valgu C, S, trombomoduliini, heparaansulfaadi, endoteeli jne).

AFL-i rolli uurimise ja laboratoorsete diagnostiliste meetodite täiustamise vastu tekkinud suurema huvi tulemuseks oli järeldus, et AFL on omapärase sümptomikompleksi, sealhulgas venoosse ja / või arteriaalse tromboosi, sünnitusabi patoloogia mitmesuguste vormide, trombotsütopeenia, aga ka paljude neuroloogiliste, naha- ja kardiovaskulaarsete häirete seroloogiline marker.. Alates 1986. aastast on seda sümptomite kompleksi nimetatud antifosfolipiidseks sündroomiks (APS) ja 1994. aastal tehti AFL-i rahvusvahelisel sümpoosionil ettepanek kasutada ka mõistet “Hughesi sündroom” - pärast inglise reumatoloogi, kes oli selle probleemi uurimisel kõige rohkem panustanud.

APS-i tegelik levimus elanikkonnas pole siiani teada. Kuna AFL-i süntees on võimalik ka normaalsetes tingimustes, leitakse tervete inimeste veres sageli madalat antikehade taset. Erinevate allikate kohaselt varieerub aKL tuvastamise sagedus elanikkonnas 0–14%, keskmiselt 2–4%, samas kui kõrgeid tiitreid tuvastatakse üsna harva - umbes 0,2% doonoritest. Veidi sagedamini tuvastatakse AFL eakatel. Veelgi enam, AFL kliiniline tähtsus "tervetel" isikutel (st neil, kellel pole haiguse ilmseid sümptomeid) pole täiesti selge. Sageli normaliseeritakse korduvate analüüside käigus eelmistes määramistes tõstatatud antikehade tase..

AFL esinemissageduse suurenemist on täheldatud mõnede põletikuliste, autoimmuunsete ja nakkushaiguste, pahaloomuliste kasvajate, ravimite (suukaudsete rasestumisvastaste ravimite, psühhotroopsete ravimite jne) võtmise ajal. On tõendeid AFL suurenenud sünteesi immunogeneetilise eelsoodumuse kohta ja nende sagedasemat avastamist APS-iga patsientide sugulastel.

On tõestatud, et AFL ei ole ainult seroloogiline marker, vaid ka oluline “patogeneetiline” vahendaja, mis põhjustab APS-i peamiste kliiniliste ilmingute teket. Antifosfolipiidsetel antikehadel on võime mõjutada enamikku protsesse, mis on aluseks hemostaasi reguleerimisele, mille rikkumine viib hüperkoagulatsioonini. AFL kliiniline tähtsus sõltub sellest, kas nende esinemine vereseerumis on seotud iseloomulike sümptomite tekkega. Niisiis, APS ilminguid täheldatakse ainult 30% -l positiivse luupuse antikoagulandiga patsientidest ja 30-50% -l mõõduka või kõrge aKL-i tasemega patsientidest. Haigus areneb peamiselt noores eas, samas kui APS-i saab diagnoosida lastel ja isegi vastsündinutel. Sarnaselt teiste autoimmuunsete reumaatiliste haigustega on see sümptomite kompleks sagedamini naistel kui meestel (suhe 5: 1).

Kliinilised ilmingud

APS-i kõige tavalisemad ja iseloomulikud ilmingud on venoosne ja / või arteriaalne tromboos ja sünnitusabi patoloogia. AFS-i abil võivad mõjutada mis tahes kaliibriga ja lokaliseerunud veresooni - kapillaaridest kuni suurte venoossete ja arteriaalsete pagasiruumideni. Seetõttu on kliiniliste ilmingute spekter äärmiselt mitmekesine ja sõltub tromboosi asukohast. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on APS-i alus omamoodi vaskulopaatia, mis tuleneb veresoonte mittepõletikulistest ja / või trombootilistest kahjustustest ja lõpeb nende oklusiooniga. APS-i raames kirjeldatakse kesknärvisüsteemi, kardiovaskulaarsüsteemi, neerufunktsiooni kahjustuse, maksa, endokriinsete organite ja seedetrakti patoloogiaid. Sünnitusabi patoloogia teatud vormide teke on seotud platsenta veresoonte tromboosiga (tabel 1).

Venoosne tromboos, eriti alajäsemete süvaveenitromboos, on APS-i kõige tüüpilisem manifestatsioon, sealhulgas haiguse alguses. Verehüübed lokaliseeritakse tavaliselt alajäsemete süvaveenides, kuid sageli võib neid leida maksa-, portaal-, pindmistes ja muudes veenides. Iseloomulik on korduv kopsuemboolia, mis võib põhjustada kopsu hüpertensiooni arengut. Kirjeldatakse neerupealiste puudulikkuse tekkimise juhtumeid neerupealise keskveeni tromboosist. Arteriaalne tromboos tervikuna toimub umbes 2 korda harvemini kui venoosne. Need avalduvad aju, südame pärgarterite, perifeerse vereringe häirete isheemia ja südameatakkidena. Ajusisene arterite tromboos on arteriaalse tromboosi kõige tavalisem lokaliseerimine APS juuresolekul. Haruldaste ilmingute hulka kuuluvad suurte arterite tromboos, aga ka ülenev aort (koos aordi kaare sündroomi arenguga) ja kõhu aort. APS-i tunnuseks on suur tromboosi kordumise oht. Pealegi arenevad arteriaalses voodis esimese tromboosiga patsientidel arterites ka korduvad episoodid. Kui esimene tromboos oli venoosne, märgitakse venoosses voodis reeglina korduvad tromboosid.

Närvisüsteemi kahjustus on APS-i üks raskemaid (potentsiaalselt surmaga lõppevaid) ilminguid ja hõlmab mööduvaid isheemilisi rünnakuid, isheemilist insuldi, ägedat isheemilist entsefalopaatiat, episindroomi, migreeni, kooret, põiksuunalist müeliiti, sensineuraalset kuulmislangust ja muid neuroloogilisi ja psühhiaatrilisi sümptomeid. KNS-i kahjustuste peamiseks põhjuseks on peaajuarterite tromboosist tingitud ajuisheemia, kuid eristatakse mitmeid muudest mehhanismidest tulenevaid neuroloogilisi ja neuropsühhilisi ilminguid. Mööduvate isheemiliste atakkidega (TIA) kaasnevad nägemise kaotus, paresteesiad, motoorsed nõrkused, pearinglus, mööduv üldine amneesia ja sellele eelneb sageli insult mitu nädalat ja isegi kuud. TIA retsidiiv põhjustab multiinfarkti dementsust, mis väljendub kognitiivsetes häiretes, keskendumisvõime ja mälu vähenemises ning muudes APS-i mittespetsiifilistes sümptomites. Seetõttu on seniilset dementsust, metaboolset (või toksilist) ajukahjustust ja Alzheimeri tõbe sageli raske eristada. Mõnikord on tserebraalne isheemia seotud trombembooliaga, mille allikad on südame ventiilid ja õõnsused või sisemine unearter. Üldiselt on isheemilise insuldi sagedus suurem südameklappide (eriti vasaku) kahjustusega patsientidel.

Peavalusid peetakse traditsiooniliselt APS-i üheks kõige tavalisemaks kliiniliseks ilminguks. Peavalude olemus varieerub klassikalisest katkendlikust migreenist püsiva, väljakannatamatu valuni. On veel mitmeid sümptomeid (Guillain - Barré sündroom, idiopaatiline koljusisene hüpertensioon, põikmüeliit, parkinsonismi hüpertoonilisus), mille arengut seostatakse ka AFL-i sünteesiga. APS-iga patsientidel täheldatakse sageli veno-oklusiivseid silmahaigusi. Sellise patoloogia üks vorme on mööduv nägemiskaotus (amaurosis fugax). Veel üks ilming - optiline neuropaatia on APS-i üks tavalisemaid pimeduse põhjustajaid..

Südamekahjustusi esindab lai valik manifestatsioone, sealhulgas müokardiinfarkt, südameventiilide haigus, krooniline isheemiline kardiomüopaatia, südame intratromboos, arteriaalne ja pulmonaalne hüpertensioon. Nii täiskasvanutel kui ka lastel on koronaararterite tromboos üks peamisi arteriaalse oklusiooni lokalisatsioone AFL hüperproduktsiooni ajal. Müokardiinfarkt areneb umbes 5% -l AFL-positiivsetest patsientidest, samas kui see juhtub tavaliselt alla 50-aastastel meestel. APS-i kõige tavalisem kardioloogiline märk on südameklappide kahjustus. See varieerub minimaalsetest kõrvalekalletest, mis on tuvastatud ainult ehhokardiograafia abil (kerge regurgitatsioon, klapikinnisuse paksenemine), kuni südamehaiguste (mitraal-, harvem aordi- ja trikuspidaalklapi stenoos või puudulikkus). Vaatamata laialdasele levikule on harva esinev kliiniliselt oluline patoloogia, mis põhjustab südamepuudulikkust ja vajab kirurgilist ravi (5% -l patsientidest). Kuid mõnel juhul võivad kiiresti välja areneda trombootiliste ladestuste tõttu väga tõsised klapikahjustused koos taimestikuga, mida ei saa eristada nakkuslikust endokardiitist. Ventiilide taimkatte tuvastamine, eriti kui neid kombineeritakse subunguriaalse voodi hemorraagiatega ja „trumlisõrmedega“, tekitab keerulisi diagnostilisi probleeme ja vajaduse diferentsiaaldiagnostika järele nakkusliku endokardiidi korral. AFS-i raames kirjeldatakse müksoomi jäljendavate südame verehüüvete teket..

Neerupatoloogia on väga mitmekesine. Enamikul patsientidest on ainult asümptomaatiline mõõdukas proteinuuria (vähem kui 2 g päevas), ilma neerufunktsiooni kahjustuseta, kuid võib tekkida äge neerupuudulikkus koos raske proteinuuriaga (kuni nefrootilise sündroomini), aktiivne uriini sete ja arteriaalne hüpertensioon. Neerukahjustus on peamiselt seotud intrakubulaarse mikrotromboosiga ja seda määratletakse kui “neerutrombootilist mikroangiopaatiat”.

APS-i põdevatel patsientidel on ere ja spetsiifiline nahakahjustus, kõigepealt retikulaarne Livedo (leitud enam kui 20% -l patsientidest), tromboflebiitilised haavandid, sõrmede ja varvaste gangreen, küünte voodis mitu hemorraagiat ja muud vaskulaarse tromboosi põhjustatud ilmingud..

APS-i korral leitakse maksakahjustus (Budd-Chiari sündroom, sõlmeline regeneratiivne hüperplaasia, portaalhüpertensioon), seedetrakt (seedetrakti verejooks, põrnainfarkt, mesenteersete veresoonte tromboos), lihasluukond (luu aseptiline nekroos)..

APS-i iseloomulike ilmingute hulgas on sünnitusabi patoloogia, mille esinemissagedus võib ulatuda 80% -ni. Loote kaotus võib ilmneda raseduse igal ajal, kuid mõnevõrra sagedamini täheldatakse seda II ja III trimestril. Lisaks on AFL-i süntees seotud ka teiste ilmingutega, sealhulgas hiline gestoos, preeklampsia ja eklampsia, emakasisene kasvupeetus ja enneaegsed sünnitused. Kirjeldatud on trombootiliste komplikatsioonide teket vastsündinutel, kellel on APS-emad, mis näitab antikehade transplatsentaalse ülekande võimalust.

Trombotsütopeenia on APS-i jaoks tüüpiline. Tavaliselt on trombotsüütide arv vahemikus 70 kuni 100 x 109 / L ja see ei vaja erilist ravi. Hemorraagiliste komplikatsioonide teke on haruldane ja tavaliselt seostatakse sellega spetsiifiliste hüübimisfaktorite, neerupatoloogia või antikoagulantide üleannustamise samaaegse defektiga. Kombide positiivset hemolüütilist aneemiat (10%) täheldatakse sageli, Evansi sündroomi (trombotsütopeenia ja hemolüütilise aneemia kombinatsioon) on vähem levinud.

Diagnostilised kriteeriumid

Mitme organi sümptomatoloogia ja vajadus spetsiaalsete kinnitavate laboratoorsete testide järele raskendavad mõnel juhul APS-i diagnoosimist. Sellega seoses pakuti 1999. aastal välja esialgsed klassifitseerimiskriteeriumid, mille kohaselt APS-i diagnoosi peetakse usaldusväärseks koos vähemalt ühe kliinilise ja ühe laboratoorse sümptomi kombinatsiooniga.

• Vaskulaarne tromboos: üks või mitu tromboosi episoodi (arteriaalne, venoosne, väikeste veresoonte tromboos). Tromboos tuleb kinnitada instrumentaalsete meetodite abil või morfoloogiliselt (morfoloogia - ilma veresoonte seina olulise põletikuta).
• Raseduse patoloogial võib olla üks kolmest võimalusest:

- üks või mitu morfoloogiliselt normaalse loote emakasisese surma juhtu pärast 10 rasedusnädalat;

- üks või mitu morfoloogiliselt normaalse loote enneaegse sünnituse episoodi kuni 34 rasedusnädalat raske preeklampsia või eklampsia või platsenta tõsise puudulikkuse tõttu;

- kolm või enam järjestikust spontaanse abordi juhtu kuni 10. rasedusnädalani (välja arvatud emaka anatoomilised defektid, hormonaalsed häired, ema ja isa kromosomaalsed häired).

• positiivse seerumi IgL või IgM akl keskmistes ja kõrgetes tiitrites, mis on määratud vähemalt kaks korda, vähemalt 6-nädalase intervalliga, kasutades standardiseeritud ensüümiga seotud immunosorbendi testi;
• positiivne luupusevastane antikoagulant, standardiseeritud meetodil tuvastatud plasmas vähemalt vähemalt 6-nädalase intervalliga.

Diferentsiaaldiagnostika

APS-i diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi paljude haiguste korral, mis esinevad veresoonte häiretega. Tuleb meeles pidada, et APS-i korral on väga suur arv kliinilisi ilminguid, mis võivad jäljendada mitmesuguseid haigusi: nakkuslik endokardiit, südamekasvajad, sclerosis multiplex, hepatiit, nefriit ja muu APS, mõnel juhul koos süsteemse vaskuliidiga. Arvatakse, et APS-i tuleks kahtlustada trombootiliste häirete (eriti mitmekordsete, korduvate, ebahariliku lokaliseerimisega), trombotsütopeenia, sünnitusabi patoloogia tekkimisel noortel ja keskealistel inimestel nende patoloogiliste seisundite riskifaktorite puudumisel. See tuleks välistada seletamatute trombooside korral vastsündinutel, naha nekroosi korral kaudsete antikoagulantidega ravi ajal ja patsientidel, kellel on sõeluuringu ajal pikenenud aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg..

Algselt kirjeldati APS-i kui süsteemse erütematoosluupuse (SLE) varianti. Kuid varsti tehti kindlaks, et APS võib areneda teiste autoimmuunsete reumaatiliste ja mittereumaatiliste haiguste (sekundaarne APS) korral. Lisaks selgus, et AFL-i hüperproduktsiooni ja trombootiliste häirete vaheline seos on olemuselt universaalsem ja seda võib täheldada muude haiguste usaldusväärsete kliiniliste ja seroloogiliste tunnuste puudumisel. See oli aluseks termini „esmane ASF” (PAFS) kasutuselevõtmisele. Arvatakse, et umbes pooled APS-iga patsientidest kannatavad haiguse esmase vormi all. Kuid kas PAFS on sõltumatu nosoloogiline vorm lõpuni, pole selge. Märkimisväärne on PAFS-i kõrge esinemissagedus meeste seas (meeste ja naiste suhe on 2: 1), mis eristab PAFSi teistest autoimmuunsetest reumaatilistest haigustest. PAFS-iga patsientidel leitakse teatavaid kliinilisi ilminguid või nende kombinatsioone ebaühtlase sagedusega, mis on tõenäoliselt tingitud sündroomi enda heterogeensusest. Praegu eristatakse tinglikult kolme PAFS-iga patsientide rühma:

• patsiendid, kellel on sääre idiopaatiline süvaveenitromboos, mida sageli komplitseerib trombemboolia, eriti kopsuarteri süsteemis, mis põhjustab kopsu hüpertensiooni arengut;
• noored patsiendid (kuni 45-aastased), kellel on idiopaatilised insuldid, mööduvad isheemilised atakid, harvemini teiste arterite, sealhulgas koronaaride oklusioon; selle PAFS-i variandi ilmekaim näide on Sneddoni sündroom;
• sünnitusabi patoloogiaga naised (korduvad spontaansed abordid);

APS-i kulg, sellega kaasnevate trombootiliste komplikatsioonide raskusaste ja levimus on ettearvamatud ning enamasti ei ole need korrelatsioonis AFL-i taseme muutusega ja haiguse aktiivsusega (sekundaarse APS-iga). Mõnedel patsientidel võib APS avalduda ägeda korduva koagulopaatiana, sageli koos vaskulopaatiaga, mõjutades paljusid elutähtsaid organeid ja süsteeme. See oli nn katastroofilise ASF-i (CAFS) eraldamise alus. Selle seisundi kindlaksmääramiseks pakuti välja nimetused “äge dissemineerunud koagulopaatia - vaskulopaatia” või “hävitav mittepõletikuline vaskulopaatia”, mis rõhutab ka selle APS-i variandi ägedat, täielikku olemust. CAFS-i peamine provotseeriv tegur on infektsioon. Harvemini seostatakse selle arengut antikoagulantide kaotamise või teatud ravimite tarbimisega. CAFS ilmneb umbes 1% -l APS-i patsientidest, kuid vaatamata jätkuvale ravile 50% -l juhtudest on see surmav.

APS-ravi

APS-i ennetamine ja ravi on keeruline probleem. Selle põhjuseks on patogeneetiliste mehhanismide heterogeensus, kliiniliste ilmingute polümorfism, samuti usaldusväärsete kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite puudumine, mis võimaldaksid ennustada trombootiliste häirete kordumist. Puuduvad üldiselt aktsepteeritud rahvusvahelised ravistandardid ja väljapakutud soovitused põhinevad peamiselt avatud ravimiuuringute või haiguse tulemuste tagasiulatuva analüüsi tulemustel..

APS-iga ravi glükokortikoidide ja tsütotoksiliste ravimitega on tavaliselt ebaefektiivne, välja arvatud olukordades, kus nende määramise teostatavuse tingib põhihaiguse aktiivsus (näiteks SLE).

APS-iga (nagu ka teiste trombofiiliaga) patsientide ravi põhineb kaudsete antikoagulantide (varfariin, atsenokumarool) ja trombotsüütidevastaste ravimite (peamiselt atsetüülsalitsüülhappe - ASA madalad annused) määramisel. See on peamiselt tingitud asjaolust, et APS-i iseloomustab kõrge korduva tromboosi oht, mis on tunduvalt parem idiopaatilise venoosse tromboosi omast. Arvatakse, et enamik APS-iga tromboosiga patsiente vajab profülaktilist vereliistakutevastast ja / või antikoagulantide ravi pikka aega ja mõnikord kogu elu. Lisaks tuleb AFS-i esmase ja korduva tromboosi riski vähendada korrigeeritavaid riskifaktoreid nagu hüperlipideemia (statiinid: simvastine - simvastol, simlo; lovastatiin - rovacor, kardiostatiin; pravastatiin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; befibraat): - kolestenorm; fenofibraat - nofibal, grofibraat; tsiprofibraat - lipanor), arteriaalne hüpertensioon (AKE inhibiitorid - kapoteen, sünopriil, diroton, moex; b-blokaatorid - atenolool, konkor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovaadid, kaltsiumi antagonistid, kaltsiumiantagonistid, kaltsiumiantagonistid, kaltsiumiantagonistid, kaltsiumiantagonistid, kaltsiumiantagonistid) normodipiin, latsidipiin), hüperhomotsüsteineemia, istuv eluviis, suitsetamine, suukaudsed rasestumisvastased vahendid jne..

Patsientidel, kellel on kõrge AFL-i sisaldus seerumis, kuid kellel puuduvad APS-i kliinilised tunnused (sh rasedad, kellel pole varem olnud sünnitusabi patoloogiat), tuleks piirduda ASA väikeste annuste väljakirjutamisega (50–100 mg päevas). Kõige eelistatavamad ravimid on kardio aspiriin, trombootiline ACC, millel on mitmeid eeliseid (mugav annustamine ja maomahla toimele vastupidava membraani olemasolu). See vorm võimaldab teil pakkuda mitte ainult usaldusväärset trombotsüütidevastast toimet, vaid ka vähendada kahjulikku mõju maole.

APS-i kliiniliste tunnustega (peamiselt tromboosiga) patsiendid vajavad agressiivsemat antikoagulantide ravi. Ravi K-vitamiini antagonistidega (varfariin, fenüül, atsenokumarool) on kahtlemata efektiivsem, kuid vähem ohutu (võrreldes ASA-ga) meetod venoosse ja arteriaalse tromboosi ennetamiseks. K-vitamiini antagonistide kasutamine nõuab hoolikat kliinilist ja laboratoorset jälgimist. Esiteks on see seotud suurenenud verejooksu riskiga ja selle komplikatsiooni tekkimise oht selle raskuse tõttu ületab tromboosi ennetamise eeliseid. Teiseks, mõnel patsiendil täheldatakse tromboosi kordumist pärast antikoagulandravi katkestamist (eriti esimese 6 kuu jooksul pärast ravi katkestamist). Kolmandaks, APS-iga patsientidel võib täheldada rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) ilmseid spontaanseid kõikumisi, mis raskendab oluliselt selle indikaatori kasutamist varfariinravi jälgimisel. Kõik ülaltoodud ei tohiks siiski olla takistuseks aktiivse antikoagulandravi läbiviimisel patsientidel, kellele see on eluliselt tähtis (tabel 2)..

Varfariini raviskeem seisneb esimese kahe päeva jooksul küllastunud annuse (5-10 mg ravimit päevas) väljakirjutamises ja seejärel optimaalse annuse valimises, et säilitada soovitud INR. Enne INR-i määramist on soovitatav võtta kogu annus hommikul. Eakatel inimestel tuleb sama antikoagulatsiooni taseme saavutamiseks kasutada varfariini väiksemaid annuseid kui noortel. Tuleb meeles pidada, et varfariin interakteerub paljude ravimitega, mis koos kasutamisel nii redutseerivad (barbituraadid, östrogeenid, antatsiidid, seenevastased ja tuberkuloosivastased ravimid) kui ka võimendavad selle antikoagulandi toimet (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, antibiootikumid, propranolool, ranitidiin jne)..). Toitumise kohta tuleks anda mõned soovitused, kuna K-vitamiinirikkad toidud (maks, roheline tee, lehtköögiviljad nagu brokkoli, spinat, rooskapsas ja kapsas, naeris, salat) aitavad varfariinile vastupanuvõimet arendada. Varfariinravi ajal välistatud alkohol.

Varfariini monoteraapia ebapiisava efektiivsuse korral on võimalik läbi viia kombinatsioonravi kaudsete antikoagulantide ja ASA (ja / või dipüridamooli) väikeste annustega. Selline ravi on kõige õigustatum noortel, kellel puuduvad verejooksu riskifaktorid.

Liigse antikoagulatsiooni (INR> 4) korral verejooksu puudumisel on soovitatav varfariin ajutiselt katkestada, kuni INR jõuab sihttasemele. Hüpokoagulatsiooni korral, millega kaasneb verejooks, ei piisa ainult K-vitamiini väljakirjutamisest (toime hilinemise tõttu - 12–24 tundi pärast manustamist); soovitatav on värske külmutatud plasma või (eelistatavalt) protrombiini kompleksi kontsentraat.

Aminokinoliinipreparaadid (hüdroksüklorokiin - platseniil, klorokiin - delagil) võivad pakkuda tromboosi üsna tõhusat profülaktikat (vähemalt sekundaarse APS-iga SLE taustal). Lisaks põletikuvastasele toimele on hüdroksüklorokiinil teatud antitrombootiline toime (pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, vähendab trombide suurust) ja lipiidide taset alandav toime.

APS-i ägedate trombootiliste komplikatsioonide ravis on keskne koht otsene antikoagulandid - hepariin ja eriti madala molekulmassiga hepariinipreparaadid (fraksipariin, kleksaan). Nende kohaldamise taktika ei erine üldiselt aktsepteeritavast.

CAFS kasutab kogu intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodite arsenali, mida kasutatakse reumaatiliste haigustega patsientide kriitilistes tingimustes. Ravi efektiivsus sõltub teatud määral võimest kõrvaldada selle arengut provotseerivad tegurid (nakkus, põhihaiguse aktiivsus). Suurte glükokortikoidide annuste määramine CAFS-is ei ole suunatud trombootiliste häirete raviks, vaid selle määrab süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (laialt levinud nekroos, täiskasvanute distressi sündroom, neerupealiste puudulikkus jne) ravi vajadus. Impulssravi viiakse tavaliselt läbi vastavalt tavalisele režiimile (1000 mg metüülprednisolooni intravenoosselt päevas 3-5 päeva jooksul), millele järgneb suu kaudu glükokortikoidide (prednisoon, metüülprednisoloon) manustamine (1-2 mg / kg päevas). Intravenoosset immunoglobuliini manustatakse annuses 0,4 g / kg 4–5 päeva (see on eriti efektiivne trombotsütopeenia korral).

CAFS on ainus absoluutne näidustus plasmafereesiseansside jaoks, mida tuleks kombineerida maksimaalse intensiivse antikoagulantraviga, värskelt külmutatud plasma kasutamisega ja pulsiteraapiaga glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega. Tsüklofosfamiid (tsütoksaan, endoksaan) (0,5–1 g / päevas) on näidustatud CAFS-i tekkeks SLE ägenemise taustal ja „tagasilöögisündroomi” ennetamiseks pärast plasmafereesi. Prostatsükliini kasutamine on õigustatud (5 ng / kg / min 7 päeva jooksul), kuid "tagasilöögi" tromboosi tekke võimaluse tõttu tuleb ravi teha ettevaatusega.

Sünnitusabi patoloogiaga naistele glükokortikoidide määramist praegu ei näidata, kuna puuduvad andmed selle tüüpi ravi eeliste kohta ja emade (Cushingi sündroom, diabeet, arteriaalne hüpertensioon) ja loote kõrvaltoimete kõrge esinemissageduse tõttu. Glükokortikoidide kasutamine on õigustatud ainult sekundaarse APS-iga SLE taustal, kuna selle eesmärk on põhihaiguse ravi. Kaudsete antikoagulantide kasutamine raseduse ajal on nende teratogeense toime tõttu põhimõtteliselt vastunäidustatud.

Loote korduva kaotuse ennetamise standardiks on väikesed ASA annused, mida soovitatakse võtta enne lapse rasedust, raseduse ajal ja pärast lapse sündi (vähemalt 6 kuud). Raseduse ajal on soovitav ühendada väikesed ASA annused madala molekulmassiga hepariinipreparaatidega. Keisrilõike teel toimuva sünnituse ajal tühistatakse madala molekulmassiga hepariinide manustamine 2–3 päeva pärast ja jätkatakse sünnitusjärgsel perioodil koos järgneva üleminekuga kaudsete antikoagulantide manustamisele. Rasedate naiste pikaajaline hepariinravi võib põhjustada osteoporoosi arengut, seetõttu tuleb luukadude vähendamiseks soovitada kaltsiumkarbonaati (1500 mg) koos vitamiiniga D. Arvestada tuleb sellega, et madala molekulmassiga hepariiniga ravi põhjustab harvem osteoporoosi. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamise üks piiranguid on epiduraalse hematoomi tekkimise oht, seetõttu lõpetatakse enneaegse sünnituse tõenäosuse korral ravi madala molekulmassiga hepariinidega hiljemalt 36 rasedusnädalal. Intravenoosse immunoglobuliini (0,4 g / kg 5 päeva jooksul kuus) kasutamisel pole eeliseid tavapärase ravi korral ASA ja hepariiniga ning see on näidustatud ainult juhul, kui standardravi on ebaefektiivne.

Mõõdukas trombotsütopeenia APS-ga patsientidel ei vaja erilist ravi. Sekundaarse APS-i korral on trombotsütopeenia hästi kontrolli all glükokortikoidide, aminokinoliinravimite ja mõnel juhul ka väikeste ASA-de annustega. Verejooksu ähvardava resistentse trombotsütopeenia ravimise taktikad hõlmavad glükokortikoidide kasutamist suurtes annustes ja intravenoosset immunoglobuliini. Kui glükokortikoidide suured annused on ebaefektiivsed, on valitud meetod splenektoomia.

Viimastel aastatel on intensiivselt välja töötatud uusi tromboosivastaseid aineid, mille hulka kuuluvad heparinoidid (hepatoidravi, Emeran, sulodeksiidi-wesseli duett), trombotsüütide retseptori inhibiitorid (tiklopidiin, tagreen, ticlopidiin-ratiopharm, klopidogreel, plavix) ja muud ravimid. Esialgsed kliinilised andmed näitavad nende ravimite vaieldamatut lubadust.

Kõiki AFS-iga patsiente tuleb pikaajaliselt jälgida, kelle peamine ülesanne on hinnata tromboosi kordumise riski ja nende ennetamist. On vaja jälgida põhihaiguse aktiivsust (sekundaarse APS-iga), kaasneva patoloogia, sealhulgas nakkuslike komplikatsioonide õigeaegset avastamist ja ravi, samuti mõju tromboosi korrigeeritavatele riskifaktoritele. Arteriaalne tromboos, trombootiliste komplikatsioonide ja trombotsütopeenia kõrge esinemissagedus ning luupuse antikoagulandi esinemine laboratoorsetest markeritest leiti olevat APS-i suremuse prognostiliselt ebasoodsad tegurid. APS-i kulg, trombootiliste komplikatsioonide raskus ja levimus on ettearvamatud; universaalsed raviskeemid kahjuks puuduvad. Eelnimetatud faktid, aga ka mitme organi sümptomid, nõuavad eri erialade arstide ühendamist, et lahendada selle kategooria patsientide ravimisega seotud probleemid.

N. G. Klyukvina, arstiteaduste kandidaat, dotsent
MMA neid. I.M.Sechenova, Moskva

Fosfolipiidide antikehade analüüs

Mis on fosfolipiidide (AFL) antikehad, analüüs

Rakumembraani fosfolipiidid

Fosfolipiidide (AFL) antikehad on keha immuunvastus, mis on suunatud nende enda rakkude komponentide vastu. Selliste antikehade ilmnemise põhjus peitub enamasti nakkushaigustes ja teatud ravimite kasutamises. Autoimmuunne rünnak pärsib rakkude funktsiooni, provotseerib verehüüvete teket, häirib raseduse kulgu, mõjutab negatiivselt veresooni ja häirib loomulikku tasakaalu kogu kehas.

Fosfolipiidid on orgaanilised ained, mis moodustavad inimkeha kõigi rakkude membraane. Nad säilitavad rakumembraanide painduvuse, kaitsevad rakku raku väliste mõjude eest, soodustavad toitainete transportimist kogu kehas ja osalevad vere hüübimisprotsessis. Fosfolipiidkomponentide rikkumiste tuvastamine seoses interaktsioonidega AFL-iga võimaldab testidel määrata IgM ja IgG taset.

AFL aitab kaasa erinevate haiguste tekkele, sõltuvalt sellest, milline organ on nende mõju tõttu kahjustatud. AFL kahjustab veresoonte seina, muutes selle elektrilaengut. Samal ajal kleepuvad veresoonte külge vere hüübimisfaktorid, mis ei vasta resistentsusele. Nii alustatakse tromboosi protsessi keha erinevates kohtades asuvates anumates. Fosfolipiidide hävitamisel autoantikehade poolt kaasneb sümptomite kompleks, mis moodustab kogu antifosfolipiidide sündroomi (APS).

Uuringu näidustused

Tundmatu südamehaigus - näidustus analüüsiks

AFL-i taseme analüüs viiakse läbi verehüüvete korral, samuti mõne haiguse või kliiniliste olukordade ebaselge etioloogia korral. Meditsiinipraktikas on kolm patsientide kategooriat, kelle jaoks on vajalik AFL-uuring:

1. sünnitusabi patoloogiaga naised,
2. ebaselge tromboosiga patsiendid,
3. südamehaigusega noored idiopaatilisel põhjusel.

Kopsuarteri ummistunud oksad - testi läbimise põhjus

Analüüs on ette nähtud järgmiste ilmingute jaoks:

• Harjumuspärane raseduse katkemine, raseduse katkemine, loote kasvupeetus, enneaegne sünnitus, hiline gestoos, surnultsünd, platsenta puudulikkus, IVF ebaefektiivsus.
• Veenide ja arterite tromboos, jäsemete gangreen, jalgade haavandid.
• Südameventiilide funktsioonide rikkumine, insult, isheemiline atakk, südameatakk.
• Pahaloomulised kasvajad.
• Migreenid, koljusisene hüpertensioon.
• Süsteemsed sidekoehaigused.
• Ajuisheemia (ajuarterite tromboos).
• Võrkkesta eraldamine (võrkkesta arteriaalne tromboos).
• Neerupuudulikkus (neeruarteri tromboos).
• Kopsuarteri või selle harude ummistus verehüüvetega.
• Nahakahjustus.
• Autoimmuunhaigused.
• Madal vereliistakute arv veres.

Analüüsi ettevalmistamine

Narkootikumid tuleks tühistada

Usaldusväärse tulemuse saamiseks on vaja enne vere võtmist järgida soovitusi.

1. Hoidke 12 tundi enne analüüsi söömist, alkoholi joomist ja suitsetamist.
2. Testi päeval ei tohiks te juua teed ega kohvi, võite juua tavalist vett.
3. Kõik muud uuringud (ultraheli, radiograafia) tuleks läbi viia pärast vereproovi võtmist..
4. AFL-i analüüsi tulemusi mõjutavad ravimid - hormonaalsed kontratseptiivid, psühhotroopsed, antiarütmikumid, seetõttu tuleb 5 päeva enne analüüsi välistada nende tarbimine.
5. Annetage verd diagnoosimiseks hommikul.

Kuidas uuring on?

Antikehade määramine toimub vastavalt algoritmile

AFL-id hõlmavad mitmeid autoantikehi, kuid mitte kõiki immunoglobuliine ei hinnata uuringus. AFL analüüsi vajalikud näitajad: kardiolipiin IgM antikehad, samuti IgG - luupusevastased antikoagulandid.

Kardiolipiini antikehad määratakse b-2-glükoproteiin-1-sõltuva AFL-i ensüümidega seotud immunosorbentanalüüsi abil. 8-toruline riba kaeti kardiolipiiniga ja lisati b-2-glükoproteiin. Kui vereproovis on AFL, seostub IgM tahke faasi antigeenidega. Nende tuvastamiseks sisestatakse ensüüm, mis värvib antigeeni-antikehade paare. Värvuse intensiivsus määrab kardiolipiini antikehade kontsentratsiooni.

Samuti viiakse läbi IgG uuring, kuid lisaks seondumise hindamisele võetakse arvesse ka järgmisi parameetreid:

• Vere hüübimise fosfolipiididest sõltuva faasi määramine, võttes arvesse tromboplastiini ja kaoliini aega, samuti hüübimisaega lahjendatud viiruse mürgi abil vastavalt Russelli testile.
• Võimalus korrigeerida diagnostiliste testide pikendatud aega, lisades normaalse vereliistakutevaba plasma.
• Diagnostiliste testide ajalise muutuse hindamine vereproovi segamisel fosfolipiidide liigiga.

Norm ja kõrvalekalded

Streptokokkinfektsioon võib tulemust moonutada

Normaalse AFL taseme kontrollväärtused:

Testi tulemust hinnatakse koos täiendavate laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute näitajatega. Ainult kõrgenenud IgM või IgG sisaldus ei ole diagnoosimiseks piisav.

Haigused, mille korral AFL tase tõuseb:

• nakkused, mida põhjustavad staph-bakterid ja streptokokibakterid;
• tuberkuloos;
• punetised;
• mükoplasmoos;
• Filatovi tõbi;
• herpes;
• leetrid.

Hepariin mõjutab testi tulemusi

• Hepariin,
• Penitsilliin,
• Kinidiin,
• Fenotiasiin,
• Hüdralasiin,
• Prokaiinamiid,
• Östrogeeni ja progesterooni sünteetilised analoogid.

Uurimistulemuse dekodeerimine

Õige tõlgendus - õige diagnoos

Positiivne test. Kõrgendatud AFL taset tõlgendatakse järgmiselt:

• verehüüvete oht;
• tüsistuste oht raseduse ajal;
• APS (muude kinnitavate näitajate olemasolul);
• veresoonte süsteemi patoloogia;
• süsteemsed haigused (erütematoosluupus);
• AIDS;
• süüfilis;
• malaaria.

Negatiivne test tähendab, et AFL taset ei ole suurendatud, kuid ilmsete sümptomite ilmnemisel määratakse analüüs ümber..

Antikehad fosfolipiidide ja antifosfolipiidse sündroomi (APS) vastu

Mis on fosfolipiidid?

Fosfolipiidid on vererakkude, veresoonte ja närvikoe rakumembraanide universaalne komponent. Rakumembraani fosfolipiidid mängivad olulist rolli vere hüübimise algatamisel.

Mis on fosfolipiidide antikehad?

Mõnikord toodab keha immuunsussüsteem antikehi mõne enda fosfolipiidide vastu (autoimmuunne agressioon). Autoantikehade interaktsioon fosfolipiididega põhjustab rakkude funktsiooni halvenemist. Vaskulaarsete pinnarakkude rakkude fosfolipiidide antikehad põhjustavad vasokonstriktsiooni, häirivad verehüüvete suunas tasakaalu hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide vahel.

Mis on APS?

Haigust, mille aluseks on fosfolipiididega interakteeruvate autoantikehade moodustumine kehas kõrge tiitris (kogus), nimetatakse antifosfolipiidseks sündroomiks (APS)..

Kellel on fosfolipiidide vastaseid antikehi?

Teatud fosfolipiidsete autoantikehade tase on kõigi inimeste veres. Haigus on täpselt kõrgenenud antikehade tase..

APS on keha püsiv haigus või ajutine seisund?

Eristada primaarset ja sekundaarset APS-i. Primaarne - see on keha ajutine reaktsioon mõnele nähtusele, ilma autoimmuunsete patoloogiateta, sekundaarset iseloomustab fosfolipiidide antikehade taseme pidev tõus autoimmuunhaiguste tagajärjel.

Mis on AFS ohtlik rasedatele?

Mõjutatud on südame anumad, aju, neerud, maks, neerupealised. Veenitromboosi, müokardi infarkti tekke oht suureneb. APS-iga võib kaasneda ajuvereringe rikkumine koos insuldi arenguga, neuroloogiline patoloogia, nahakahjustus.

APS ja rasedus. Milline on sündroom rasedatel emadel??

Raseduse ajal suureneb APS taustal loote surma, raseduse katkemise, platsenta neeldumise, loote alatoitluse ja hüpoksia, emakasisese patoloogia oht.

Kui sageli on AFS?

USA-s on fosfolipiidide suhtes autoantikehade tuvastamise sagedus 5%. Kui seda leitakse rasedate veres, siis ilma ravita on 95% -l loote raseduse katkemine ja / või surm. Meie riigis on tavalise raseduse katkemise korral kardiolipiini (üks fosfolipiididest) antikehade avastamise määr 27,5-31%

Kui AFS-i testimiseks pole veel hilja?

Uuringud on näidanud, et mis tahes raseduse katkemise tekke korral on oluline patogeneetiline aspekt platsenta puudulikkus. Ja kui see on kliiniliselt väljendatud, on kõik ravivõimalused kasutud. Algstaadiumis tuleb tuvastada emakaõõne verevoolu rikkumised. Platsenta puudulikkust on vaja ravida alates raseduse esimesest trimestrist. See on tingitud asjaolust, et vere hüübimishäirete käigus ladestub platsenta anumate seintele teatud aine (fibriin). Teraapia peatab sadestumisprotsessi, kuid ei eemalda anumatest seda, mis on juba edasi lükatud, see tähendab, et see ei normaliseeri anumaid.

Kuidas teada saada, kas mul on AFS-i?

Läbida fosfolipiidide antikehade laboratoorne test. Praegu kasutatakse antifosfolipiidsete antikehade sündroomiga patsiendi laboratoorsel uurimisel kolme meetodit. Diagnoosi kinnitamiseks piisab vähemalt ühe neist positiivsetest tulemustest. Esiteks saab suurendada IgG antikehade tiitrit fosfolipiidide suhtes. Teiseks võivad luupuse antikoagulantide testi tulemused olla positiivsed. Kolmandaks, vere seerumis sisalduvate fosfolipiidide inaktiveerimise tõttu võib aktiveeritud osalise tromboplastiini aega pikendada (APTT parameeter hemostasiogrammis).

Mis on fosfolipiidide antikehad?

Antikehade peamised sihtmärgid on kardiolipiin, fosfatidüülseriin, fosfatidüületanoolamiin, fosfatidüülglütserool, fosfatidüülinositool, fosfatidüülkoliin, fosfatidüülhape ja sarnased glükoproteiinid - 2-glükoproteiin-1, anneksiin V, protrombiini (C) proteolütstiinid. antikoagulantvalk (PAP-1).

Ja kõigest sellest tuleb loobuda?!

Antifosfolipiidsündroomi diferentsiaaldiagnostika jaoks on vaja tuvastada kardiolipiini ja fosfatidüülseriini antikehad..

Kui täpne on fosfolipiidide antikehade analüüs?

Antifosfolipiidsete antikehade avastamisel võivad esineda olulised erinevused laborite vahel. See on seotud:

• antifosfolipiidsete antikehade tiitri individuaalsed ajutised kõikumised patsientide veres;
• mööduv positiivne reaktsioon, mis on tingitud viiruse ja muude infektsioonide olemasolust vere kogumise ajal;
• vereproovivigu trombotsüütidevaese plasma uurimisel ja ettevalmistamisel;
• fosfolipiidsete antikehade määramiseks laborikatsete ebapiisav standardiseerimine.

Kui tuvastatakse fosfolipiidide antikehad, on AFS vältimatu?

Antifosfolipiidsete antikehade määramine patsiendil ei näita alati antifosfolipiidse sündroomi arengut.

Kas APS-il on kliinilisi ilminguid??

Fosfolipiidide antikehade kõrgenenud taseme kliinilised ilmingud:

• sünnitusabi patoloogia koos APS-i arenguga (harilik raseduse katkemine, välja kujunenud rasedus, loote surm, preeklampsia ja eklampsia areng, emakasisene kasvupeetus, enneaegne sünnitus);
• hematoloogilised häired (trombotsütopeenia - trombotsüüdid normi alumise piiri piirkonnas);
• kopsuhaigused (kopsuemboolia, trombootiline pulmonaalne hüpertensioon, kopsuverejooks);
• südame-veresoonkonna haigused (müokardiinfarkt, südameklappide kahjustused, südamelihase nõrgenenud kontraktiilsus, kodade tromboos, arteriaalne hüpertensioon);
• närvisüsteemi haigused (insult, tserebrovaskulaarne õnnetus, konvulsiooniline sündroom, psüühikahäired, migreenitaolised peavalud);
• maksahaigused (maksainfarkt, hepatomegaalia, maksaensüümide kontsentratsiooni tõus, sõlmeline regeneratiivne hüperplaasia);
• vaskulaarsed kõrvalekalded (võrgusilma retikulum, distaalsete alajäsemete naha nekroos, hemorraagia subunguaalses voodis, naha sõlmed);
• jäsemete haigused (süvaveenide tromboos, tromboflebiit, gangreen);
• neeruhaigus (neeruarteri tromboos, neeruinfarkt, intrakubulaarne mikrotromboos, millele järgneb kroonilise neerupuudulikkuse teke).

Miks suurendab antifosfolipiidide taset?

• Autoimmuunhaigused (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, reuma).
• Onkoloogilised haigused (eriti lümfoproliferatiivsed).
• Nakkushaigused (tuberkuloos, stafülokokk, streptokokknakkused, leetrid, mononukleoos, punetised, mükoplasma, herpeetilised infektsioonid).
• Teatud ravimite (antiarütmikumid, psühhotroopsed, hormonaalsed kontratseptiivid, novokaiinamiid, kinidiin) ja toksiliste ainete mõju.
• Allergilised reaktsioonid.

Kuidas vabaneda fosfolipiidide antikehadest enne rasedust?

• Ravige kõik tuvastatud nakkusprotsessid ja tehke fosfolipiidide testid uuesti kolme nädala jooksul.
• Kui need ei kao, sisestage immunoglobuliin. Mõnikord on plasmafereesi abil mõttekas enne rasedust immunoloogilised parameetrid normaliseerida. Pärast umbes 3-4-millimeetrise plasma taraga plasmafereesi seansse kaovad fosfolipiidide antikehad enam kui 3 kuud, kuna antifosfolipiidsete antikehade molekulkaal on üsna kõrge ja need kogunevad väga aeglaselt. Protseduuril on aga mitmeid omadusi, mis seavad selle tõhususe kahtluse alla..

Millal APS diagnoositakse??

Antifosfolipiidsündroomi diagnoosimise tingimused: - vähemalt üks kliiniline märk (sümptomid) ja üks laboratoorne märk (antifosfolipiidse sündroomi analüüs); - antifosfolipiidide testid peaksid olema positiivsed vähemalt 2 korda 3 kuu jooksul.

Antifosfolipiidsündroomi diagnoosimine: miks vajame nii pika pausiga kahte testi?

Ägedate nakkus- ja põletikuliste haiguste (bakteriaalsed või viiruslikud) korral täheldatakse kõigi embrüotroopsete antikehade sisalduse lühiajalist ühtlast suurenemist. Haiguse taandumisel (1-3 nädala pärast) normaliseerub antikehade sisaldus. Sellised lühiajalised muutused selliste antikehade tootmises reeglina ei mõjuta loote arengu kulgu. Embrüotroopsete antikehade sisalduse pikaajaline tõus on sageli märk olemasolevatest või arenevatest autoimmuunsetest haigustest ja sündroomidest (eriti antifosfolipiidne sündroom). Kõigi või mõnede embrüotroopsete antikehade püsiv (rohkem kui 1,5-2 kuud) seerumi sisalduse suurenemine võib põhjustada viljatust, raseduse patoloogiat ja mõjutada negatiivselt loote moodustumist. Pärast ägedaid nakkushaigusi täheldatakse kõigi embrüotroopsete antikehade sisalduse lühiajalist vähenemist. 2-3 nädala pärast. antikehade arv normaliseerub tavaliselt. Sellised lühiajalised muutused selliste antikehade tootmises reeglina ei mõjuta loote arengu kulgu. Kõigi embrüotroopsete antikehade tootmise pikaajaline vähenemine on märk immuunsussüsteemi aktiivsuse üldisest langusest (immunosupressiivsed seisundid). Selle põhjuseks on enamasti kroonilised viirusnakkused ja krooniline joobeseisund. Embrüotroopsete antikehade tootmise pikaajalise langusega kaasneb sageli raseduse katkemine.

Kui fosfolipiidide vastaseid antikehi enne rasedust ei tekkinud, võib APS tekkida raseduse ajal?

Saab. Peamine (kuid mitte ainus) teadaolev riskifaktor on sel juhul infektsioon. Raseduse ajal toimub immuunsuses muutusi ja seismajäänud infektsioonid võivad süveneda. Antifosfolipiidsete antikehade moodustumine on raseduse ajal nakkusliku protsessi patogeneesi osa. Nakkuse taustal toodetud antikehad põhjustavad rasedustüsistuste tekkimist ja vajavad piisavat ravi. Antifosfolipiidse sündroomi korral, jätkates mükoplasma ja segainfektsiooni taustal, arenevad kõige raskemad, sageli pöördumatud raseduse komplikatsioonid.

Antifosfolipiidne sündroom ja rasedus: kuidas ravida APS-i?

APS-ravi rasedatele: väikestes annustes aspiriini (tavaliselt üks trombo-Assa tablett päevas), hepariini süstid (mõnikord fraksipariin), inimese normaalse immunoglobuliini lahuse (IVIg) intravenoosne infusioon. Aspiriini võetakse tavaliselt juba planeerimistsüklis..

Milline on järgmise raseduse prognoos, sõltuvalt teraapiast?

Väga positiivne, kuna otsesed antikoagulandid (hepariin ja selle derivaadid) ei võimalda mingil juhul vere hüübimist.

Mida teha pärast sünnitust?

Teraapiat antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainetega tuleb jätkata ka pärast sünnitust, kuna trombofiilne potentsiaal maksimeeritakse raseduse lõpuks, mis tähendab, et pärast edukat sünnitust on võimalik kopsuarteri massiline trombemboolia..

Antifosfolipiidne sündroom

Versioon: Vene Föderatsiooni kliinilised soovitused (Venemaa)

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Üleeuroopaline Venemaa Reumatoloogide Ühiskondlik Organisatsioon

Antifosfolipiidse sündroomi ravi föderaalsed kliinilised juhised

Kliinilised soovitused “antifosfolipiidne sündroom” läbisid avaliku eksami, mis lepiti kokku ja kiideti heaks 17. detsembril 2013 ARR-i juhatuse täiskogu koosolekul, mis toimus koos Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi vastava eriala komisjoniga eriala “reumatoloogia” osas. (ARRi president, RASi akadeemik - E. L. Nasonov)

Antifosfolipiidsündroomi ravi soovitused
Reshetnyak T.M.

Antifosfolipiidne sündroom (APS) - sümptomite kompleks, mis hõlmab korduvat tromboosi (arteriaalset ja / või venoosset), sünnitusabi patoloogiat (tavaliselt lootekaotuse sündroomi) ja on seotud antifosfolipiidsete antikehade (AFL) sünteesiga: antikardiolipiini antikehad (aKL) ja / või luupus (VA). ja / või b2-glükoproteiin I (anti-b2-GPI) antikehad. APS on autoimmuunse tromboosi mudel ja viitab omandatud trombofiiliale [1,2].

RHK kood 10
D68.8 (jaotises Muud verehüübimishäired; luupuse antikoagulantide O00.0 spontaanse esinemisega seotud hüübimisdefektid patoloogilise raseduse ajal)

Diagnostika

Diagnostilised kriteeriumid

Tabel 1. APS-i diagnostilised kriteeriumid [2]

Märge. Teatud APS diagnoositakse ühe kliinilise ja ühe seroloogilise kriteeriumi juuresolekul. APS on välistatud, kui vähem kui 12 nädalat või rohkem kui 5 aastat tuvastatakse AFL, millel puuduvad kliinilised ilmingud või ilma AFL-ita kliinilised ilmingud. Kaasasündinud või omandatud tromboosi riskifaktorid ei välista APS-i. Patsiente tuleb kihistada a) tromboosi riskifaktorite olemasolu ja b) puudumisega. Sõltuvalt AFL-i positiivsusest soovitatakse AFS-iga patsiendid jagada järgmistesse kategooriatesse: 1. identifitseerida rohkem kui üks laborimarker (ükskõik millises kombinatsioonis); IIa. Ainult VA; IIc. ainult akl; ainult antikehad b2-glükoproteiini I vastu.

Spetsiifilise AFL-i profiili saab tuvastada järgneva tromboosi kõrge või madala riskina.

Tabel 2. Erineva AFL-i kõrge ja madal risk järgneva tromboosi tekkeks [3]

a Testitud ainult süsteemse erütematoosluupuse (SLE) korral

Soovitused liigitatakse vastavalt Ameerika rindkerearstide kolledži (ACCP) süsteemile [6]: soovituste tugevus põhineb riski ja kasulikkuse suhtel: klass 1: “tugev” soovitus = “soovitame”; 2. klass “nõrk” soovitus = “Me soovitame.” Tõendite kvaliteet on liigitatud: teaduslikud tõendid on kvaliteetsed = A; keskmise kvaliteediga = B; madala või väga madala kvaliteediga = C, seega on olemas 6 võimalikku soovituse klassi: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferentsiaaldiagnostika

APS diferentsiaaldiagnostika sõltub kliinilistest ilmingutest. On mitmeid geneetiliselt määratud ja omandatud haigusi, mis põhjustavad korduvat raseduse kaotust, trombemboolilisi tüsistusi või mõlemat korraga (tabel 3).

Tabel 3. Antifosfolipiidsündroomi diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnostika trombembooliliste haigustega sõltub kaasatud veresoonte voodist (venoosne, arteriaalne või mõlemad).

Venoossete oklusioonide korral, kui tuvastatakse ainult venoosne tromboos või kopsuarteri trombemboolia, kuuluvad diferentsiaaldiagnostika ringi järgmised:
Omandatud ja geneetiline trombofiilia;
Fibrinolüüsi puudused;
Neoplastilised ja müeloproliferatiivsed haigused;
Nefrootiline sündroom.

Alla 45-aastaseid venoosse tromboosiga isikuid, kellel on esimeses suguluses sugulased, kellel on tromboos noorena, tuleks uurida geneetilise trombofiilia suhtes. Täna on selge, et AFL-i uuring tuleks läbi viia mõnede endokriinsete haiguste puhul: Addisoni tõbi ja hüpopituitarism (Schenici sündroom). Kuigi venoosse tromboosi näit on trombofiilse seisundi indikaator, võivad mõned kaasnevad kliinilised ilmingud olla süsteemse haiguse tunnuseks, millel on suurem venoosse tromboosi oht. Näiteks peaks venoosse tromboosiga noorte patsientide suu ja suguelundite limaskestade valulike haavandite põhjal soovitama diagnoosida Behceti tõbi, mille korral on mõjutatud mis tahes kaliibriga veresooned nagu APS.

Ainult arteriaalse voodi tromboosi avastamisel välistatakse järgmised haigused:
Ateroskleroos
Embolism (koos kodade virvendusega, aatriumi mükoom, endokardiit, kolesterooli embolid), müokardi infarkt koos südame vatsakeste tromboosiga;
Dekompressioonitingimused (Kessoni tõbi);
TTP / hemolüütiline ureemiline sündroom.

Erilist tähelepanu vajavad noored insuldihaiged patsiendid, kelle puhul AFL tuvastatakse veres enam kui 18% juhtudest (L. Kalashnikova). Mõnel AFL-positiivsel patsiendil võivad olla sclerosis multiplex'iga sarnased kliinilised ilmingud, mis tulenevad mitme ajuinfarkti tulemusest, mida kinnitavad neuropildid (MRI). Sarnast tüüpi kesknärvisüsteemi kahjustusi täheldatakse hulgiskleroosi ja aju autosomaalse domineeriva arteriopaatia korral koos subkortikaalsete südameatakkide ja leukoentsefalopaatiaga. Neid patsiente tuleb hoolikalt uurida, kas perekonnas on noores eas insuldi ja dementsusega sugulasi. Selliste juhtumite lahkamiste uurimisel leitakse mitu sügavat, väikest, ajuinfarkti ja difuusset leukoentsefalopaatiat. See geneetiline defekt on seotud 19. kromosoomiga..

Kombineeritud tromboosiga (arteriaalne ja venoosne) kuuluvad diferentsiaaldiagnostika ringi järgmised:
Rikkumised fibrinolüüsi süsteemis (düsfibrinogeneemia või plasminogeeni aktivaatori puudus);
Homotsüsteineemia;
Müeloproliferatiivsed haigused, polütsüteemia;
Paradoksaalne öine hemoglobinuuria;
· Vere hüperviskoossus, näiteks Waldstromi makroglobulineemia, sirprakulise haiguse jms korral;
Vaskuliit;
Paradoksaalne emboolia.

Mikrovaskulatuuri korduvate oklusioonide ja trombotsütopeenia kombinatsiooni korral tehakse diferentsiaaldiagnoos trombootiliste mikroangiopaatiate vahel (tabel 4).

Tabel 4. Antifosfolipiidse sündroomi ja trombootiliste mikroangiopaatiate trombotsütopeeniaga seotud peamised kliinilised ja laboratoorsed nähud

Märkus: APS - antifosfolipiidne sündroom, KAFS - katastroofiline APS, TTP - trombootiline trombotsütopeeniline purpur, DIC - hajutatud intravaskulaarne koagulatsioon, APTT - aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg, PDF - fibrinogeeni antigeeni lagunemissaadused, antifaktoriantigeen, põletikuvastane tegur - ANP - ANF.
* negatiivne segamistest (luupuse antikoagulandi määramisel).
# positiivne segamistest (luupuse antikoagulandi määramisel).
≠ TTP võib olla seotud SLE-ga.
§ ICE võib olla seotud CAFS-iga.

APS ja trombootiliste angiopaatiate vaheline diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline. Tuleb meeles pidada, et APS-i väiksem trombotsütopeenia võib olla seotud trombotsüütide aktiveerimise ja nende tarbimisega; paljud kliinilised ja laboratoorsed ilmingud võivad olla ühised SLE ja TTP korral. TTP võib areneda SLE-ga patsientidel ja vastupidi, AFL võib olla TTP, hemolüütilise-ureemilise sündroomi ja HELLP-sündroomiga ning DAF on märgitud CAFS-is. AFL-i uuring skriinimistestidena on näidustatud teadmata päritoluga trombotsütopeeniaga patsientidel, eriti trombotsütopeeniaga rasedatel, kui trombotsütopeeniast põhjustatud hemorraagia ja AFL-ist tingitud tromboosi oht halvendavad tulemusi nii lootel kui ka emal..

Naha manifestatsioonid, mille hulgas elavad kõige sagedamini, võivad esineda mitmesuguste reumaatiliste haiguste korral. Lisaks sellele nõuavad naha nekroos, nahahaavandid, naha värvuse muutumine kahvatuks kuni punetuseni süsteemse vaskuliidi, aga ka sekundaarse vaskuliidi, mis on tingitud nakkustest, välistamist. Gangrenoosne püoderma on sageli ka süsteemsete reumaatiliste haiguste ilming nahale, kuid juhtumite kohta on teateid..

Südameklappide patoloogia nõuab nakkusliku endokardiidi, kroonilise reumaatilise palaviku välistamist. Tabelites 5 ja 6 on toodud nende patoloogiatega ilmnevad nähud. Nagu näete, on mitmeid sarnaseid funktsioone. Reumaatiline palavik (RL) ja APS on kaks haigust, millel on sarnane kliiniline pilt. Mõlema patoloogia käivitav tegur on infektsioon. RL-is on tõestatud nakkusetekitaja, Streptococcus pyogenes rühma b-hemolüütiline streptokokk. Mikroobi ja südamekoe molekulide vaheline molekulaarne matkimine selgitab RL-i haiguse etioloogiat, sarnased mehhanismid esinevad ka APS-i korral. Haiguse arengu ajastus pärast RL ja APS nakatumist on erinev. RL indutseeritakse esimese kolme nädala jooksul pärast nakatumist, on selge seos edastatud streptokokknakkusega, samal ajal kui APS-i korral arenevad enamus juhtumeid insuldi ja läbisõidu mehhanismi järgi, s.o. haiguse areng lükkub õigel ajal edasi. Ka südameklappide kahjustuste iseloom on erinev. AFS-i korral klapi stenoos areneb harva ja erinevalt reumaatilisest stenoosist ei olnud nendel patsientidel meie andmetel kommissiilsust, avatuse ahenemise põhjustas suur tromboendokardi katmine ja voldikute deformatsioon.

Tabel 5. Südameventiilide haiguse diferentsiaaldiagnoosimine antifosfolipiidse sündroomi, reumaatilise palaviku ja nakkusliku endokardiidi korral

APS-i sünnitusabi patoloogia nõuab ka laboratoorset kinnitust ja raseduse kaotuse muude põhjuste välistamist. Need on geneetiline trombofiilia ja suguelundite põletikuline patoloogia. AFL-i saab nakkushaiguste korral tuvastada madalal või keskmiselt positiivsel tasemel ning seose nakatumisega välistamiseks on vaja korrata AFL-uuringuid 12 nädala pärast..

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et APS on antikehade põhjustatud tromboos, mille diagnoosi alus koos kliiniliste ilmingutega on seroloogiliste markerite kohustuslik olemasolu. Sünnitusabi patoloogiat koos APS-iga tuleks pidada trombootiliseks komplikatsiooniks. Üks AFL-test ei võimalda AFS-i kontrollida ega välistada.

Ravi

Tromboosiga APS-iga patsientide ravijuhised

1. Arteriaalse ja / või venoosse tromboosiga patsientide ja AFL-i ravi, kes ei kogu usaldusväärse AFS-i kriteeriume (seroloogilised markerid madalal tasemel), ei erine sarnaste trombootiliste tulemustega negatiivsete patsientide AFL-i juhtimisest (tõendite tase 1C)
Kommentaarid Süstemaatiline ülevaade näitab, et venoosse trombemboolia ja AFL-iga patsiendid, isegi kui nad ei kogu AFS-i diagnoosimiseks laboratoorseid kriteeriume, ei erine antikoagulantravi erinevalt tromboosiga patsientide ravimisest, kes pole AFL-iga seotud [7,8]. Tavaliselt määratakse hepariinid algselt: fraktsioneerimata (normaalne) või väikese molekulmassiga või pentasahhariididega, millele järgneb üleviimine K-vitamiini antagonistidele (AVK) (varfariin)..

2. Teatud APS-i ja esimese veenitromboosiga patsientidel on soovitatav välja kirjutada K-vitamiini antagonistid (AVK), mille rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) sihtväärtus on vahemikus 2,0–3,0 (tõendusmaterjali tase 1B).
Kommentaarid Kaks kliinilist uuringut [9,10] näitasid, et hüpokoagulatsiooni kõrge intensiivsusega tase (INR> 3,0) ei ületa tromboosi kordumise ennetamisel standardset taset (INR 2.0-3.0) ning seda seostati sagedamini esinevate hemorraagiliste komplikatsioonidega. Ühes töös [11], kus võrreldi kahte ülitugevat ja standardset režiimi, näidati, et kõrge hüpokoagulatsiooni intensiivsus oli seotud kõrge verejooksu sagedusega, kuid paradoksaalsel kombel ka sagedasemate trombembooliliste komplikatsioonidega, mis on ilmselt seotud INR-i sagedase kõikumisega.

3. Patsiendid, kellel on teatud APS ja arteriaalne tromboos, peaksid saama varfariini, mille sihttase on INR> 3,0, või kombineerida väikeste aspiriini annustega (INR 2,0-3,0). (Tõendite taset ei ole nõusoleku puudumise tõttu hinnatud.) Mõned komisjoni liikmed usuvad, et nendes olukordades on võrdselt õigustatud ainult trombotsüütide vastased ained (aspiriin või klopidogreel) või AVC, mille sihtindeksiga INR on 2,0-3,0).
Kommentaarid Retrospektiivses uuringus [12] märgiti, et madalama annuse aspiriini ega K-vitamiini antagonistid, saavutades standardse (keskmise intensiivsusega) hüpokoagulatsiooni, ei olnud efektiivsed sekundaarse tromboprofülaktika korral AFL-i ja arteriaalse tromboosiga patsientidel. Veel ühes tulevases kaheaastases uuringus [13] ei täheldatud AFL-insuldiga patsientide erinevusi aspiriini ega antikoagulantide vastuses, positiivseid või negatiivseid. Seda uuringut ei saa aga ekstrapoleerida insuldi ja usaldusväärse AFS-iga patsientide populatsioonile; AFL-i taset uuriti uuringusse kaasamise alguses, mis võib viia ajutiselt positiivse AFL-iga patsientide kaasamiseni. Hüpokoagulatsiooni intensiivsuse erinevustest on räägitud viimase 10 aasta jooksul. Süstemaatilises ülevaates [7] tehti järeldus: usaldusväärse APS-i korral täheldati tavalise hüpokoagulatsiooniga kõrget retsidiivi riski, tromboosi kordumine oli vähem levinud, kui INR oli> 3,0. Lisaks oli veritsusest tingitud surm palju vähem levinud kui surm tromboosi tõttu [7].

4. Patsiendi veritsusohu hindamine tuleb läbi viia enne kõrge hüpokoagulatsiooni määramist või antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ravimite kombinatsiooni määramist (tõendusmaterjali tase ei ole järk-järguline).

5. Patsiente, kellel puudub SLE ja kellel on üks insuldi episood, mis pole seotud kardioemboolse mehhanismiga, madala riskitasemega tromboosi AFL-profiiliga ja pöörduvate provokatiivsete tegurite olemasoluga, võib eraldi pidada trombotsüütidevastaste ravimite väljakirjutamise kandidaatideks (tõendusmaterjali tase ei ole gradueeritud)

6. Usaldusväärse APS-i ja tromboosiga patsiente tuleb kasutada antitrombootilist ravi pikka aega (kogu eluks) (tõendite tase 1C)

7. Patsientidel, kellel on üks madala riskiastmega AFL-i profiiliga venoosne tromboos ja teadaolevad mööduvad esile kutsuvad faktorid, võib antikoagulantide ravi olla piiratud 3–6 kuu jooksul (tõendite tase ei ole järk-järguline).

8. AFL-iga, kuid ilma SLE-ga ja varasema tromboosita, kõrge AFL-i profiiliga patsientidel on soovitatav manustada aspiriini pikaajaliselt väikestes annustes, eriti muude tromboosi riskifaktorite esinemise korral (tõendite tase 2C).
Kommentaarid Tromboosi esmane ennetamine tuleks läbi viia AFL-iga või klassikaliste kardiovaskulaarsete riskifaktoritega SLE-ga patsientidel, ehkki nendel juhtudel on aspiriini efektiivsus vaieldav, peamiselt SLE-ga patsientide puhul [14,15,16,17,18]

9. SLE-ga patsientidel, kellel on positiivne VA või püsivalt positiivne aKL keskmisel või kõrgel tasemel, on soovitatav esmane tromboprofülaktika hüdroksüklorokiiniga (GC) (tõendite tase 1B, mõned erikomisjoni liikmed toetasid tõendusmaterjali taset 2B GC kasutamise kohta) ja väikestes aspiriini annustes (tõendusmaterjalide tase 2B).
Kommentaarid GC omab lisaks põletikuvastasele toimele ka trombivastast toimet, pärssides trombotsüütide agregatsiooni ja arahhidoonhappe vabanemist aktiveeritud trombotsüütidest [18].

10. Kõigile AFL-i kandjatele on soovitatav tromboprofülaktika kõrge tromboosiohu korral, näiteks kirurgilised sekkumised, pikaajaline immobilisatsioon ja sünnitusjärgne periood (tõendite tase 1C).

11. Kõigil kõrge riskiga AFL-i patsientidega tuleb kardiovaskulaarseid faktoreid jälgida sõltumata eelnenud tromboosist, kaasnevast SLE-st või täiendavatest APS-i ilmingutest (tõendusmaterjalide tase puudub)
Kommentaarid APS-i põdevatel patsientidel on sageli muid täiendavaid kardiovaskulaarseid riskifaktoreid nagu hüpertensioon, suitsetamine, hüperkolesteroleemia, suukaudsed rasestumisvastased vahendid [19,20,22,23]. Juhtumiuuringu uuringus [24] kahekordistus VA-ga naistel insuldirisk võrreldes suitsetamisega, võrreldes mittesuitsetajatega; rasestumisvastaste vahendite kasutamine suurendas insuldi riski 7 korda. Selles uuringus olid kõik müokardiinfarktiga naised selle arengu ajal suitsetajad..

Kliinilised soovitused sünnitusabi AFS-i patoloogia kohta

Sünnituspatoloogia on APS-i üks peamisi aspekte ja APS-i diagnostiliste kriteeriumide kriteerium [1,2,3,25]. APS-i sünnitusabi patoloogia hõlmab ema tromboosi, korduvaid spontaanseid aborte kuni 10. rasedusnädalani, hiliseid soovimatuid raseduse tulemusi (näiteks: emakasisene loote surm, preeklampsia, platsenta puudulikkus, emaka kasvupeetus, enneaegne sünnitus). Isegi kui optimaalset ravi viiakse läbi vastavalt olemasolevatele soovitustele, varieerub APS-i naistel ebasoodne tulemus 20-30% juhtudest [27.28].

1. Tromboprofülaktika asümptomaatilistel AFL-positiivsetel naistel raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil tuleb läbi viia vastavalt riskikihistunud lähenemisviisile. (tõendite taset ei liigitata)

2. Hüdroksüklorokviini soovitatakse primaarse tromboprofülaktikaks rasedatel asümptomaatilistel AFL-positiivsetel naistel, eriti sidekoehaiguste korral (tõendusmaterjali tase ei ole astmeline (tõendusmaterjalide tase puudub) [29].

3. Suure tromboosiriski korral (perioperatiivne periood, pikaajaline immobilisatsioon) soovitatakse asümptomaatilistele AFL-positiivsetele naistele hepariini profülaktilisi annuseid [30].
Kommentaarid Ekspertide seas on vaieldav vajadus tromboprofülaktika järele AFL-i naistel, kui anamneesis trombootilisi komplikatsioone pole. Suitsetamisest loobumine ja kehamassiindeksi langus selle kõrgel tasemel on nendel naistel tromboosi ennetamise oluline tingimus [3]. Eksperdiarvamus oli selle grupi suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisel üksmeelel suure tromboosi riski osas. Mõned eksperdid on soovitanud nende tarbimist kombineerida antikoagulantidega, kuid protromboosirisk võib kaaluda üles rasestumisvastaste vahendite positiivsed küljed. Antikoagulantide kõrvaltoimete riski arvesse võttes ei nõustu enamik eksperte varfariini jätkuva kasutamisega sünnitusjärgsel perioodil AFL-positiivsetel, kuid patsientide kliiniliste ilminguteta. Aspiriini väikeste annuste tarbimise osas on ka ekspertide vaieldav arvamus. See põhineb kahe randomiseeritud uuringu tulemustel, kus üks märkis selle naiste rühma raseduse edukat lõpuleviimist aspiriini väikeste annuste taustal [31], teine ​​- selle ebatõhusust tromboprofülaktikas [32]. Kuid enamik uuringuid kinnitab AFL-i tromboosi kõrge riskiprofiili korral hepariini profülaktilisi annuseid..

4. APS-iga rasedatele soovitatakse hefriine (fraktsioneerimata või väikese molekulmassiga) koos väikeste aspiriini annustega või ilma (tõendusjõu tase 1c)..
Heakskiidetud EULARi soovitusega SLE ja APS rasedatele [33]. Hepariini efektiivsus AFS-iga naistel on tõestatud ja sellele on kirjanduses palju tähelepanu pööratud, tegelikult on see praegu näidustatud rasedatele, kellel pole teada kaotuse põhjust [34.35]. Cochrane'i süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs võimaldasid järeldada, et mittefraktsionaalse hepariini ja aspiriini kasutamine vähendas AFL-i ja varasema sünnitusabi patoloogiaga naiste raseduse kaotuse määra 54% -ni [36]. Teave madala molekulmassiga hepariinide eelise kohta fraktsioneerimata hepariini ja aspiriiniga kombinatsioonis on ebapiisav. Kaks väikest uuringut on näidanud mõlema hepariini sarnasust rasedatel, kellel on AFL [37.38].

5. AFS-i põdevate naiste tromboosi sekundaarne ennetamine sünnitusjärgsel perioodil on K-vitamiini antagonistide määramine ja hüpokoagulatsiooni taseme hoidmine venoosse tromboosi korral 2,0 kuni 3,0 ja arteriaalse üle 3,0. (tõendite tase 1B)

6. Katastroofiline mikroangiopaatia raseduse ajal või sünnitusjärgsel perioodil hõlmab tavaliselt tõhusat antikoagulantide ravi ja glükokortikoidide (GC) ± plasmafereesi iv manustamist, millele järgneb ühe rühma värskelt külmutatud plasma manustamine ja inimese immunoglobuliini iv manustamine sõltuvalt kliinilisest olukorrast..

Resistentsete vormidega sünnitusjärgsel perioodil on vähe andmeid geenitehnoloogiaravi efektiivsuse kohta (rituksimab, komplementaarsed TNF-i inhibiitorid) [39,40,41].

Kliinilised soovitused katastroofilise antifosfolipiidse sündroomi (CAFS) kohta.
CAFS-i iseloomustab paljude elundite osalus patoloogilises protsessis lühikese aja jooksul. Histoloogiline pilt avaldub väikeste veresoonte oklusiooni olemasolul ja laboratoorsed markerid veres on antifosfolipiidsed antikehad (AFL) [42,43]. Patofüsioloogia seisukohast on CAFS trombootiline mikroangiopaatia, mida iseloomustab difuusne trombootiline mikrovaskulopaatia [44]. Ehkki CAFS-i esinemissagedus on 1% kõigist APS-i juhtudest, on need 30-50% -l surmajuhtumitest tavaliselt eluohtlikud seisundid [44].

Diagnostilise algoritmiga CAFS-i klassifitseerimise esialgsed diagnostilised kriteeriumid töötati välja 2003. aastal [43]. Algoritmi täiustamiseks ja CAFS-i täpsemaks diagnoosimiseks töötati välja järkjärguline lähenemisviis CAFS-i algoritmile [45]. See algoritm sisaldas varasemat APS-i olemasolu või püsivalt positiivset AFL-i esinemist, kaasatud elundite arvu, tulemuse saamise aega, mikrotromboosi olemasolu vastavalt biopsiale ja muid andmeid, mis võiksid selgitada mitme tromboosi põhjust.

Tõenditel põhinev teave on esitatud neljas tagasiulatuvas uuringus, milles analüüsiti CAFSi registrit [46,47,48,49]. Kõige olulisemad järeldused CAFSi ravi kohta on järgmised:
1. Kõrget taastumist saavutatakse antikoagulantide (AK) ja HA-ga pluss plasmavahetusega (plasmaferees (PF)) (77,8% versus 55,4% sellise kombinatsiooni puudumisel, p = 0,083) pärast antikoagulantide ravi pluss GA, pluss PF ja / või iv immunoglobuliin (69% versus 54,4% sellise kombinatsiooni puudumisel p = 0,089).
2. HA eraldiseisvat kasutamist seostati madala taastumistasemega (18,2% versus 58,1% ravimata HA episoodidest).
3. Tsüklofosfamiidi (CF) kasutamine parandas CAFS-iga patsientide ellujäämist SLE taustal [47].
4. Suremus langes CAFS-iga patsientide 53% -lt enne 2000. aastat 33,3% -ni neil, kes kannatasid CAFS-i all 2001. aastast veebruarini 2005 (p = 0,005, koefitsientide suhe (OR) 2,25; 95% konfidentsiaalne intervall ( CI) 1,27-3,99) [46]. Selle suremuse vähenemise peamine põhjus oli AK + GK + PF ja / või iv immunoglobuliini kombineeritud kasutamine.

Ülaltoodud leidude põhjal on soovitatav, et CAFS-i ravistrateegia hõlmaks kõigi kaasnevate tromboosi (peamiselt infektsioonide) riskifaktorite tuvastamist ja ravi ning CAFS-i ravis soovitatakse AK-d kombineerida HA-ga pluss PF-i ja / või inimese immunoglobuliiniga. CAFS-i arenedes SLE taustal sisse / sisse võib CF-i kasutuselevõttu [47] soovitada vastunäidustuste puudumisel ja eriti SLE muude kliiniliste ilmingute korral.

CAFSi rahvusvahelise registri andmed ei andnud ASF-i selle versiooni vastuolulistele ja tundmatutele pooltele vastuseid. Esimene ja võib-olla kõige olulisem tundmatu punkt on põhjus, miks vähesel arvul AFL-iga patsientidel tekib mitme organi puudulikkus, mida nimetatakse CAFSiks. Lisaks on klassikalise APS-i ja CAFS-iga patsientide jaotumine vanuse, soo, suhte SLE-ga ja AFL-i profiil sarnane [42]. Patofüsioloogilisest seisukohast on CAFS trombootiline mikroangiopaatiline seisund, mida iseloomustab difuusne trombootiline mikrovaskulopaatia. Sarnased patoloogilised leiud võivad esineda ka teistes haigustes, nagu trombootiline trombotsütopeeniline purpur (TTP), hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS), pahaloomuline hüpertensioon, HELLP sündroom, sünnitusjärgne neerupuudulikkus ja preeklampsia. Trombootilist mikroangiopaatiat, millega kaasneb AFL esinemine veres, kirjeldatakse kõigis eespool nimetatud haigusseisundites, mis viivad mõistega „mikroangiopaatiline antifosfolipiididega seotud sündroom” [50] ja viivad diagnostiliste otsinguteni. AFL allikas ja patogeneetiline potentsiaal nendes tingimustes on siiski teadmata; usutakse, et AFL võib põhjustada endoteelirakkude häiringut ja kahjustusi, mis viib katastroofilise tulemuseni [51]. Teine oluline punkt peaks olema AFS-iga patsientide tuvastamine, kellel on suur CAFS-i tekke oht. Oluline on tuvastada ja ravida AFL-iga patsientidel katastroofiliste episoodide teket ennetavaid tegureid [52]. Antikoagulantide kasutamise lõpetamine või madal rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) oli üks sarnastest teguritest 8% -l katastroofiliste episoodidega patsientidest [53], kuid APS-iga patsiente ravitavad arstid peaksid olema antikoagulantide kasutamise katkestamisel kliinilistes olukordades eriti ettevaatlikud, näiteks kirurgiliste sekkumiste ajal [54]. Arutelu sellel teemal jätkub randomiseeritud kontrollitud uuringute puudumise tõttu. Küsimused käsitlevad kõige vastuvõetavamat hepariini (fraktsioneeritud või madala molekulmassiga hepariini), optimaalset INR-i väärtust pärast CAFS-i, HA algannuseid ja vähenemiskiirust, PF-i tõhusat protokolli, plasmavahetuse ajal kasutatavaid lahuste tüüpe, samuti inimese iv immunoglobuliini annuseid ja kestust. 55].

Rahvusvahelise AFL-i kongressi raames tegutsev ekspertkomisjon soovitas CAFSil [3]:
· Fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariini kasutamine terapeutilistes annustes nii kiiresti kui võimalik. Pärast ägedat faasi peavad CAFS-iga patsiendid kogu elu vältel jätkama antikoagulantide ravi, et vältida tromboosi kordumist. AVK kasutamisel jääb hüpokoagulatsiooni tase vaieldavaks: keskmise intensiivsusega (INR vahemikus 2,0 kuni 3,0) või kõrge intensiivsusega (üle 3,0). Enamik eksperte soovitab sageli hüpokoagulatsiooni.

· Varane seos HA-raviga, kuid algannus on varieeruv.
Kommentaarid Kõigi ekspertide sõnul on eluohtlikud seisundid (näiteks respiratoorse distressi sündroom, HUS) näidustus metüülprednisolooniga tehtavaks intravenoosseks pulssraviks 3–5 päeva, kuni seisund stabiliseerub, millele järgneb suukaudne manustamine kiirusega 1 mg kehakaalu kg kohta.

· Kui ülaltoodud ravile ei reageerita, tuleb PF seostada ühe rühma värskelt külmutatud plasma või pluss iv inimese immunoglobuliiniga (tõendusmaterjal 2B)

· Kui vastust ei ole, tuleb ühendada eksperimentaalne ravi, sealhulgas geneetiliselt muundatud ravimite (rituksimabi (B-rakuravi), ekulizumabi (ekulizumab - monoklonaalsed antikehad komplemendi komponendi C5 valguga) kasutuselevõtt) (puuduvad tõendid)
Kommentaarid Puuduvad tõendid antibiootikumide kaasamise kohta CAFS-iga immunosupressiivse raviga nakatumise vältimiseks, kui puuduvad ilmsed nakkusnähud (ekspertide arvamused on vastuolulised). Näidatud on CAFS-iga patsientide klassifitseerimine provotseerivate tegurite või seotud tegurite alarühmade kaupa. Patsiendi seisundi kihistumiseks on soovitatav kasutada APACHE II skaalat, mis on elustamisel kõige valideeritum..

Kliinilised soovitused APS-i mittekriteeriumiliste ilmingute kohta
Mõned ilmingud, näiteks: trombotsütopeenia, retikulaarne maks, südameklappide kahjustused, neeru nefropaatia APS-i seroloogiliste markerite taustal, võivad olla haiguse alguses. Praegu kinnitatakse mõne loetletud haiguse sümptomite esinemist kõrgenenud AFL-i korral teise haiguse puudumisel kui “preAPS” või tõenäolist AFS-i [56]. Selliste patsientide raviks puudub tõendusmaterjal, kuid AFL eksperdid on soovitanud: [3.26]
Trombotsütopeenia (kliiniliselt oluline). Resistentsuse splenektoomiaga glükokritikoidid, rituksimab, iv immunoglobuliin
Südameklappide patoloogia. Antikoagulandid (kodade virvendusega või muude tromboosi riskifaktorite olemasoluga, võttes arvesse AFL-i riskiprofiili)
Nefropaatia Antikoagulandid ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid
· Kognitiivne kahjustus. Hooldusandmed puuduvad.

Tulekindla APS-i kliinilised soovitused
Hoolimata varfariiniga hüübimisvastase ravi läbiviimisest, säilitades samal ajal keskmise intensiivsusega hüpokoagulatsiooni taseme (2,0-3,0) ja isegi kõrge taseme (üle 3,0), on mõnel patsiendil tromboosi ägenemised [57]. AFL-i 13. rahvusvahelise kongressi ekspertide sõnastatud soovitustes [8] pakutakse sellistele patsientidele varfariini pikaajalise kasutamise alternatiivina madala molekulmassiga hepariine. Üks uuring näitas, et pikaajalist sarnast ravi saavatel patsientidel ei olnud tromboosi retsidiivi [58]. Samal ajal on kõigil aastaid kasutatud antikoagulantidel mitmeid kõrvaltoimeid ja need pole kaugeltki “ideaalsed” antikoagulandid. Usutakse, et uued antikoagulandid, millel on hüübimisfaktorite valikuline rakenduspunkt, on tõhusamad ja ohutumad kui hepariinid ja varfariin. Need uued ravimid, mis on praegu heaks kiidetud või mida testitakse venoosse trombemboolia raviks ja ennetamiseks, toimivad otseselt trombiini (otsene trombiini inhibiitor) - dabigatraanemtesilaadi ja Xa faktori Xa inhibiitorite aktiivsel saidil: rivaroksabaan, apiksabaan, endoksabaan ja betrixaban [59]. Asjakohaseks peetakse randomiseeritud kontrollitud uuringute läbiviimist ekspertide poolt APS-i raviks nende ravimitega [57]. Selliste patsientide ravimist hüdroksüklorokiini ja statiinidega APS-is peetakse õigustatuks [8].