Esimese astme atrioventrikulaarne blokk: ülevaade

Atrioventrikulaarne blokk 1 kraad (südameblokk 1 kraad) on määratletud kui PR-intervalli pikenemine EKG-s rohkem kui 200 ms-ni. PR-intervall EKG-l leitakse, mõõtes kodade depolarisatsiooni algust (P-laine) enne vatsakeste depolarisatsiooni algust (QRS-kompleks). Tavaliselt on see intervall täiskasvanutel vahemikus 120 kuni 200 ms. 1. astme AV-plokk loetakse moodustatuks, kui PR-intervall ületab 300 ms.

Juhtivus aeglustub, kuid elektrilisi impulsse ei blokeerita. 1-kraadise AV-blokaadi korral kantakse iga kodade impulss vatsakestesse, mis põhjustab vatsakeste normaalset kiirust.

Patofüsioloogia

Atrioventrikulaarne sõlme (AVU) on ainus füsioloogiline elektriline ühendus kodade ja vatsakeste vahel. See on ovaalne või elliptiline struktuur, mille pikim telg on 7-8 mm, vertikaalteljel 3 mm ja ristisuunas 1 mm. AV-sõlme asub parempoolse kodade endokardi (südame sisemine vooder) all, sisend- ja apikaalse trabekulaarse komponendi harjal ning umbes 1 cm kõrgemal kui pärgarteri siinus.

Tema kimp pärineb AVU esiosa tsoonist ja läbib keskmist kiulist keha ning jõuab vaheseina membraaniosa selja servani. Siis jagatakse see tala parempoolseks ja vasakuks haruks. Parempoolne kimp jätkub kõigepealt südamelihase, seejärel subendokardiaalselt parema vatsakese tipuni. Vasak kimp jätkub distaalselt piki membraani vaheseina ja jaguneb seejärel eesmiseks ja tagumiseks kimpuks.

Verevarustust AVU-ga tagab arter, 90% -l juhtudest lahkub see parema koronaararteri ja vasaku ümardatud pärgarteri harudest, ülejäänud 10% -l. Tema kimbul on topelt verevarustus koronaararterite eesmistest ja tagumistest laskuvatest harudest. Samamoodi varustatakse sõlme sõlmed nii vasaku kui ka parema koronaararteriga..

AVU-l on rikkalik autonoomne innervatsioon ja see on varustatud nii sümpaatilise kui ka parasümpaatilise närvikiuduga. See autonoomne innervatsioon mõjutab aega, mis kulub pulsi läbimiseks sõlmest.

PR-intervall on aeg, mis kulub elektrilise impulsi läbimiseks sinoatriaalsõlmest atria, AV-sõlme, His-kimbu, tala harude ja Purkinje kiudude kaudu. Seega võib elektrofüsioloogiliste uuringute kohaselt PR-intervalli pikenemine (st esimese astme AV blokaad) olla tingitud viivitusjuhtmest paremas aatriumis, AV-sõlmes, Gis-Purkinje süsteemis või nende kombinatsioonis.

Üldiselt on atrioventrikulaarse sõlme düsfunktsioon palju tavalisem kui His-Purkinje süsteemi düsfunktsioon. Kui QRS-kompleksi laius ja EKG-s on normaalne morfoloogia, on juhtivuse viivitus peaaegu alati AV-sõlme tasemel. Kui aga QRS näitab kimbu kimbu morfoloogiat, siis juhtivuse viivituse tase lokaliseeritakse His-Purkinje süsteemis sageli.

Mõnikord võib juhtivuse aeglustumine tuleneda aatriumi juhtivuse defektist. Mõned kodade haigused, mis põhjustavad pika PR-intervalli, hõlmavad endokardi padja defekte ja Ebsteini kõrvalekaldeid..

Põhjused

Allpool on toodud 1 kraadi atrioventrikulaarse bloki kõige levinumad põhjused:

  • AV-sõlme sisehaigus;
  • Vagusnärvi suurenenud toon;
  • Elektrolüütide tasakaalutus (nt hüpokaleemia, hüpomagneseemia)
  • Ravimid (eriti need ravimid, mis suurendavad AV-sõlme tulekindlust, aeglustades sellega juhtivust).

Järgnevalt käsitletakse mitmeid spetsiifilisi häireid ja sündmusi, mis on seotud elektriajami halvenenud juhtivusega aatriumist vatsakestesse..

Füüsiline koormus

Professionaalsed sportlased võivad suurenenud vagaalse tooni tagajärjel kogeda esimese astme AV-blokaadi (ja mõnikord ka kõrgemat kraadi).

Südamereuma

Koronaararterite haigus põhjustab ka kodade pulsi aeglustumist. 1. astme atrioventrikulaarne blokaad ilmneb vähem kui 15% juhtudest ägeda müokardi infarkti korral. His-kimbus tehtud elektrokardiograafilised uuringud näitasid, et enamikul müokardiinfarkti põdevatel patsientidel on juhtivuse häire koht AV-sõlme.

AV-blokaadiga patsientide suremus uuringu ajal oli kõrgem kui blokaadi puudumise korral; järgmise aasta jooksul oli nendes kahes rühmas siiski sarnane suremus. Patsientidel, kellel tekkis AV-blokaad pärast trombolüütilist ravi, oli nii haiglas kui ka järgmise aasta jooksul kõrgem suremus kui blokeerimata patsientidel. Parempoolne koronaararter oli südameinfarktiga patsientidel kõige sagedamini südameinfarkti koht kui südameblokaadita patsientidel.

Arvatakse, et patsientidel, kellel on atrioventrikulaarne blokaad, on müokardi infarkti koha suurus suurem. Siiski ei ole multivaskulaarse haiguse levimus blokaadiga patsientidel suurem.

Juhtivussüsteemi idiopaatilised degeneratiivsed haigused

Leo sündroomi põhjustajaks on progresseeruv degeneratiivne fibroos ja külgnevate südamestruktuuride lupjumine või “südame luustiku vasaku külje skleroos” (sealhulgas mitraalõrmus, tsentraalne kiuline keha, membraanne vahesein, aordi alus ja vatsakeste vaheseina hari). Sündroom algab umbes neljandal kümnendil ja arvatakse olevat sekundaarne nende struktuuride kulumisele, mis on põhjustatud vasaku vatsakese lihaspingest. See toimib proksimaalse kimbu harudel ja avaldub bradükardias ja erineva raskusastmega atrioventrikulaarses blokaadis.

Lenegre haigus on idiopaatiline, fibrootiline degeneratiivne haigus, mis piirdub Hispurkinje süsteemiga. Haiguse põhjuseks on kiududest sõltuvad muutused mitraalrõngas, membraani vaheseinas, aordiklapis ja vatsakeste vaheseina harjas. Neid degeneratiivseid ja sklerootilisi muutusi ei seostata naabruses asuva müokardi põletikulise ega isheemilise osalusega. Leneageri tõbi hõlmab sõlme mõlema haru keskmist ja distaalset osa ning on iseloomulik nooremale vanusele.

Ravimid

Esimese astme AV-blokaadi korral manustatakse kõige sagedamini järgmisi ravimeid:

  • Ia klassi antiarütmikumid (nt kinidiin, prokaiinamiid, disopüramiid)
  • Ic klassi antiarütmikumid (nt flekainiid, entseinaad, propafenoon)
  • II klassi antiarütmikumid (beetablokaatorid)
  • III klassi antiarütmikumid (nt amiodaroon, sotalool, dofetiliid, ibutiliid)
  • IV klassi antiarütmikumid (kaltsiumikanali blokaatorid)
  • Digoksiin või muud südameglükosiidid

Hoolimata asjaolust, et 1. astme atrioventrikulaarne blokaad ei ole selliste ravimite nagu kaltsiumikanali blokaatorite, beeta-blokaatorite, digoksiini ja amiodarooni võtmine absoluutne vastunäidustus, tuleb selle haiguse all kannatavatel patsientidel neid kasutada eriti ettevaatlikult. Nende ravimite toime suurendab AV-blokaadi kõrgema astme tekkimise riski..

Mitraal- või aordiklapi lupjumine

Tema peamine läbitungiv kimp asub mitraalklapi eesmise klapi aluse ja aordiklapi mittekoronaarse klapi aluse lähedal. Aordi või mitraalringi kaltsifikatsiooniga patsientidel esinevad rasked kaltsiumiladestused esimese astme AV blokaadi suurenenud riskiga.

Nakkushaigused

Nakkuslik endokardiit, difteeria, reumaatiline palavik, Chagase tõbi, puukborrelioos ja tuberkuloos võivad kõik olla 1. astme atrioventrikulaarse blokaadi põhjustajad. Infektsiooni teke müokardi külgnevas piirkonnas nakkusliku endokardiidi loomulikus või kunstlikus klapis (st rõngakujuline mädanik) võib põhjustada blokaadi. Difteeria, reumaatilise palaviku või Chagase haiguse põhjustatud äge müokardiit võib põhjustada südame impulsi halvenemist.

Kollageeni vaskulaarhaigus

Esimese astme AV-blokaadi põhjustajaks võivad olla reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus (SLE) ja sklerodermia. Reumatoidsõlmed võivad tekkida kiulises keskosas ja põhjustada juhtivuse langust. AV-sõlme või müokardi naaberpiirkondade fibroos SLE või sklerodermiaga patsientidel võib põhjustada atrioventrikulaarset blokeerimist.

Jerogeenne

Esimese astme AV blokaad toimub umbes 10% -l patsientidest, kes läbivad adenosiini stressitestimise ja see on tavaliselt hemodünaamiliselt ebaoluline. Esialgse atrioventrikulaarse blokaadiga patsientidel areneb adenosiini stressitesti ajal sageli suurem blokaad. Kuid need episoodid on üldiselt hästi talutavad ega vaja erilist ravi ega adenosiini infusiooni katkestamist..

1 kraadi atrioventrikulaarne blokaad võib tekkida pärast kiire AV rajaga kateetri ablatsiooni koos tekkiva impulsi juhtivusega aeglasel teel. See võib põhjustada südamestimulaatori sündroomiga sarnaseid sümptomeid..

Esimese astme AV blokaad (pöörduv või püsiv) võib tekkida pärast südameoperatsiooni. Südame kateteriseerimise tõttu võib tekkida mööduv blokaad.

Epidemioloogia

1. astme atrioventrikulaarse blokaadi levimus noorte seas ulatub 0,65% -st 1,6% -ni. Professionaalsete sportlaste seas on uuringutes täheldatud suuremat levimust (8,7%). Esimese astme blokaadi levimus suureneb vanusega; Esimese astme AV-blokaad on 5% -l üle 60-aastastest meestest. Üldine levimus on 1,13 juhtu 1000 inimese kohta..

Prognoos

Isoleeritud 1. astme AV blokaadi prognoos on üldiselt väga hea. Edasiminek isoleeritud esimese astme südameplokist kõrgema astme blokaadini on üsna harv.

Lyme'i kardiidiga lastel on südameplokil kalduvus spontaanseks taandumiseks, keskmine taastumisperiood on 3 päeva.

Teadlased leidsid, et esimese astme südame blokaad on seotud kodade virvenduse, südamestimulaatori implantatsiooni ja üldise suremuse pikaajaliste riskide suurenemisega kõigist põhjustest.

Traditsiooniliselt peetakse esimese astme atrioventrikulaarset blokaadi kergeks haiguseks. Teaduslike uuringute epidemioloogilised andmed on siiski näidanud, et 1. astme AV-blokaad on seotud elanikkonna suurenenud suremuse riskiga. Võrreldes inimestega, kelle PR-intervall oli 200 ms või lühem, oli esimese astme AV-blokaadiga patsientidel kodade virvenduse risk 2-kordselt korrigeeritud, südamestimulaatori implanteerimise risk 3-kordselt korrigeeritud ja südame stimulaatori implanteerimise risk 1,4-kordne. suremus.

Iga 20-millimeetrine PR-intervalli suurenemine seostati korrigeeritud riskisuhtega (HR): 1,11 kodade virvenduse, 1,22 - südamestimulaatori implantatsiooni ja 1,08 kõigi põhjuste suremuse korral.

Uhmi jt poolt 3816 patsiendilt läbi viidud uuring näitas, et hüpertensiooni esinemisel esimese astme AV-blokaadiga patsientidel on kaugelearenenud AV-blokaadi, kodade virvenduse ja vasaku vatsakese düsfunktsiooni tekke oht suurem kui normaalse hüpertensiooniga patsientidel. PR-intervall.

Crisel näitas, et püsiva koronaararterite haigusega patsientidel, kelle PR oli vähemalt 220 ms, oli järgmise 5 aasta jooksul oluliselt suurem risk südamepuudulikkuse või südame-veresoonkonna haiguste surmajuhtumi kombineeritud lõpp-punktini jõudmiseks.

Atrioventrikulaarne blokaad - süstematiseerimine, diagnoosimine, erakorraline ravi

Atrioventrikulaarne blokaad (AV blokaad) on AV-juhtiva süsteemi teatud taseme patoloogia manifestatsioon. Ravi ratsionaalsus ja AV blokaadi prognoos sõltuvad AV juhtivuse taseme diagnostilisest kontrollist (distaalsed kahjustused on prognostiliselt ebasoodsamad).

I kraadi. Pulsi aeglustamine atriast vatsakestesse: PQ intervalli pikendamisel> 200 ms (0,2) on QRS kompleks tavaliselt kitsas, P ja QRS suhe on 1: 1.

II aste.

  • Mobiits-1 tüüp: PQ-intervalli järkjärguline pikendamine koos järgneva QRS-kompleksi “kaotusega” (Samoilov-Wenckebachi perioodika), QRS-kompleksid, P ja QRS-i suhe> 1.
  • Mobitsi-2 tüüp: stabiilse PQ-intervalliga QRS-kompleksi “kaotus”, sagedamini kitsad QRS-kompleksid, P ja QRS suhe> 1, võib-olla 2: 1, 3: 1 jne..

I tüüpi I ja II astme AV blokaadiga erakorralised meetmed tavaliselt ei ole vajalikud. Teise tüüpi II astme AV täieliku blokaadi ja täieliku AV blokaadi korral on vajalikud järgmised meetmed:

  1. võimalike põhjuste kõrvaldamine ja ravi (müokardiinfarkt (MI), ravimite üledoseerimine, elektrolüütide häired);
  2. intravenoosse 0,1% atropiini lahuse määramine 1 ml 10 ml füsioloogilise lahuse kohta, mis võib kõrvaldada vagusnärvi hüpertoonilisusest põhjustatud AB juhtivuse häireid, kuid ei mõjuta juhtivust His-Purkinje süsteemi tasemel, laia AV-plokiga QRS kompleksid. Atropiini toime kestab umbes kolm tundi;
  3. ajutist endokardi stimulatsiooni näidatakse patsientidele, kellel on II tüüpi teist tüüpi AV täielik blokaad ja täielik AV blokaad His-Purkinje süsteemi tasemel või millega kaasnevad hemodünaamilised häired või sünkoopilised seisundid.

III aste. Täielik AV-blokaad (kodade stiimuleid vatsakestel ei tehta), P-lained ja QRS on regulaarsed, märgitakse kodade ja vatsakeste ergastamise täielik dissotsiatsioon. QRS-i kompleksiga ei seostata ühtegi P-lainet, sagedus P on suurem kui QRS-i sagedus.

I astme AV-blokaad tavaliselt kliinilisi sümptomeid ei näita. II ja III astme AV-blokaadil pole suhteliselt harva kliinilisi ilminguid. Nendega kaasneb üldine nõrkus, õhupuudus, minestamise ja minestamise tingimused.

AV-blokaadi võimalikud põhjused:

  • suurenenud toon n. vagus (neid vorme iseloomustab soodne prognoos, sageli asümptomaatiline, kitsate QRS-komplekside registreerimine EKG-l);
  • juhtivussüsteemi primaarsed haigused;
  • müokardi kahjustused (MI, fibroos, autoimmuunne põletik, infiltratsioon, akumuleerumishaigused jne) koos His-Purkinje süsteemi kahjustustega (QRS-komplekside sagedane laienemine ja deformeerumine, halb prognoos);
  • kaasasündinud blokaad;
  • ravimite toime (AV-juhtivust pärssivate ravimite kombinatsioon, beetablokaatorid, AK, südameglükosiidid jne).

Kui EKG-l on rütm kitsaste QRS-kompleksidega, täheldatakse kitsaid QRS-komplekse soodsa prognoosiga proksimaalsete AV-plokkide korral.

On vaja tühistada ravimid, mis halvendavad AV juhtivust (antiarütmikumid, MSPVA-d, steroidhormoonid, südameglükosiidid jne)..

AV-ühenduse tasemel blokeeringute korral on prognoos suhteliselt soodne (kitsad QRS-kompleksid, asendusrütmi sagedus on üle 4 minutis).

Mida kaugem on blokaad, seda halvem on prognoos. Teise tüübi II astme püsiv AV-blokaad ja distaalsel tasemel täielik AV-blokaad suurendavad suremust ja vajavad tavaliselt püsiva IVR-i implanteerimist, sõltumata sümptomite olemasolust või puudumisest.

PQ-intervall> 0,28 s näitab AV-plokki AV-sõlme tasemel, PQ-intervall 0,12 s on AV-ploki jaoks tüüpiline kimbu haruplokkide süsteemi tasemel, 0,12 s). II tüüpi II astme AV blokaadi arengu põhjused on sagedamini kardiosklerootilised kahjustused, vasaku laskuva arteri oklusioon MI ägedas staadiumis.

Täielik AV-plokk (III kraadi AV-plokk). Aatriumist vatsakestesse impulsi täielik puudumine kompenseerib seda seisundit asendusrütmide libisemisega.

  • Lai QRS-kompleksid - vatsakeste asendusrütmi märk.
  • AV-sõlme jaoks on iseloomulik sagedus 40-50 impulssi minutis.

Alumine IM. Täielik AV-blokaad on tavaliselt mööduva iseloomuga, vajalik on reperfusioonravi (trombolüütiliste ravimite, ChKA manustamine), mis viib juhtivuse taastamiseni. Kui juhtivushäired püsivad kauem kui seitse päeva, tuleks käsitleda püsiva südamestimulaatori implantatsiooni küsimust..

Eesmine MI on ebasoodne prognostiline märk juhtivsüsteemi kahjustumisest tuleneva täieliku AV-blokaadi korral. Näidatud ajutine endokardi stimulatsioon.

Kiireloomuline hooldus

Võimalike põhjuste (MI, ravimite üleannustamine, elektrolüütide häired) kõrvaldamine ja ravi.

Määramine intravenoosse 0,1% atropiini lahusega 1 ml 10 ml soolalahuse kohta. Tavaliselt saab vagusest hüpertensioonist põhjustatud AB juhtivuse häireid elimineerida, kuid need ei mõjuta juhtivust His-Purkinje süsteemi tasemel. Atropiini toime kestab umbes kolm tundi.

Fredericki sündroomiga patsiendid - AV-blokaadi kombinatsioon virvendusega - kodade laperdus (AV-ühenduse tasemel blokaad kitsaste või laiade QRS-kompleksidega), millega kaasnevad hemodünaamilised häired või minestus, näitavad ajutist endokardi stimulatsiooni.

Atrioventrikulaarse blokaadi ravi

Enne võimalike põhjuste väljaselgitamist ei vaja esimese astme AV blokaad tavaliselt spetsiaalset ravi; kõrgema astme AV blokaadi ja CVS-i võimalike haiguste (reuma, müokardiit jne) välistamiseks on vajalik dünaamiline jälgimine koos EKG ja ChM korduva registreerimisega. funktsionaalse olemusega - vegetatiivse seisundi korrigeerimine: antikolinergilised ained (atropiin, platifilliin), corinfarum (10 mg 3–4 korda päevas), belloid (üks tablett 3–4 korda päevas), teopec (1/4 tabletti 2–3 korda päevas) päev), isadriin (0,005 - keele all).

Mobiits-1 II astme AV-blokaad. EKG ja ChM jälgimine, ümberregistreerimine, vegetatiivse seisundi korrigeerimine: atropiin, platifilliin, klonasepaam.

AV-blokaadi ägeda alguse korral koos kliiniliste ilmingute ja QRS-komplekside sagedase prolapsiga:

  • 0,5 ml atropiinsulfaadi 0,1% -list lahust intravenoosselt aeglaselt; seejärel 0,5–1,0 mg 3-minutiliste intervallidega koguannuseni 2 mg (monitori kontrolli all) või 0,5–1,0 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust subkutaanselt 4–6 korda päevas;
  • kui ebaefektiivne - ole ettevaatlik! - isoprenaliini (Isadrin) infusioon kiirusega 0,5–5,0 μg / min. monitori kontrolli all (ärge sisestage ägedasse IM-i!);
  • ebaefektiivsusega MI ägeda eesmise korral - ajutine EX.

AV-ploki II astme tüüp Mobitz-2, progresseeruv AV-plokk ja AV-ploki III kraadi. AV-blokaadi korral peamiste või asendusrütmide laiade QRS-kompleksidega (> 0,12 s) - ajutine endokardi EX, põhihaiguse ravi. Mõju on võimalik, kui võetakse sümpatomimeetikume (isadriini), corinfarum'i, belloidi.

Kliiniliste ilmingutega AV-blokaadi korral, kuid kitsate QRS-kompleksidega (3 s, Morgagni-Adams-Stokes'i rünnak ja (või) pulss 3 s;

  • Mobitz-2 tüüpi II astme AV-blokaad ilma kliiniliste ilminguteta;
  • II või III astme AV blokaad, kahekiire blokaad, mis vaheldub täieliku AV blokaadiga bradükardiast põhjustatud kliiniliste ilmingute korral (pearinglus, stenokardia või ACS, progresseeruv südamepuudulikkus, süstoolne hüpertensioon);
  • AV-blokaadi II või III aste rütmihäiretega, mis nõuab antiarütmikumide määramist, mis on AV juhtivuse rikkumisi säilitades võimatu;
  • II või III kraadi AV-blokaad laiade QRS-kompleksidega (> 0,12 s);
  • I kraadi AV-blokaad intervalli PQ (R) suurenemisega> 0,3 s.
  • Püsiva EX implanteerimise vastunäidustused:

    • Mobiit-1 tüüpi I ja II astme AV blokaad ilma kliiniliste ilminguteta;
    • ravimite AV blokaad, milles on suur võimalus AV juhtivuse rikkumiste püsivaks taandumiseks.

    A v blokaad

    III astme AV-ploki või täieliku AV-blokeeringu korral on tavaliselt vaja südamestimulaatorit siirdada. Igasugune seos atria ja vatsakeste elektrilise aktiivsuse vahel on kadunud ja nad tõmbuvad üksteisest sõltumatult kokku omas rütmis (AV dissotsiatsioon). Sõltuvalt sekundaarse südamestimulaatori asukohast on vatsakeste kontraktsioonide sagedus vahemikus 20–50 minutis.

    Kui teise astme südamestimulaator asub AV-sõlmes, on vatsakese kontraktsiooni kiirus umbes 40-50 minutis. QRS-i kompleks võib sel juhul olla kitsas.

    Kuid QRS-i kompleksi laiendatakse tavaliselt ja see sarnaneb konfiguratsioonis kimbu haruploki (PG) blokeerimisega. Nendel juhtudel tagab kolmanda astme südamestimulaator vatsakeste kontraktsiooni sagedusega alla 40 minutis, täpsemalt vahemikus 20-40 minutis. Aatriumit vähendatakse siinussõlme seatud rütmis, sagedusega umbes 80 minutis.

    III astme AV blokaad on raske südame rütmihäire. See on südamestimulaatori implanteerimise absoluutne näidustus (siinusrütmiga - stimulatsioon DDD režiimis), kuna vatsakeste kontraktsioonide sagedus on väga madal. Selline blokaad areneb raskete südamehaiguste korral, näiteks pikaajaliste südamedefektide korral, südame isheemiatõbi, müokardiit.

    Täielik AV-plokk.
    Ventrikulaarne kiirus on ainult 35 minutis, aatrium on 82 minutis.
    Atria ja vatsakesed tõmbuvad üksteisest sõltumatult kokku oma rütmis. EKG pikk registreerimine. Täielik AV-plokk (perifeerne vorm).
    31-aastane patsient, kellel on üksik vatsake. Ventrikulaarne kiirus on 42 minutis, kodade kiirus 90 minutis.
    QRS-i kompleks on laiendatud ja deformeerunud, meenutab oma konfiguratsioonis LDL-i blokeerimist. P-laine biatriaalne.

    Atrioventrikulaarne blokaad (AV blokaad)

    Tehke veebiproov (eksam) teemal "Südame rütmihäired".

    Atrioventrikulaarne blokaad (AV blokaad) on ergutusimpulsi juhtimise osaline või täielik rikkumine atriast vatsakestesse.

    AV blokaadi põhjused:

    • orgaaniline südamehaigus:
      • krooniline südame isheemiatõbi;
      • äge müokardiinfarkt;
      • kardioskleroos;
      • müokardiit;
      • südamehaigus;
      • kardiomüopaatia.

    • narkojoove:
      • glükosiidne joove, kinidiin;
      • beetablokaatorite üleannustamine;
      • verapamiili, teiste arütmiavastaste ravimite üleannustamine.

    • raske vagotoonia;
    • idiopaatiline fibroos ja südame juhtivussüsteemi lupjumine (Lenegro tõbi);
    • intertrikulaarse vaheseina, mitraal- ja aordiklapi rõngaste fibroos ja lubjastumine (Levy tõbi);
    • sidekoehaiguste põhjustatud müokardi ja endokardi kahjustused;
    • elektrolüütide tasakaalutus.

    AV blokaadi klassifikatsioon

    • blokaadi vastupanu:
      • mööduv (ajutine);
      • katkendlik (katkendlik);
      • püsiv (krooniline).

    • topograafia blokeerimine:
      • proksimaalne tase - kodade või atrioventrikulaarse sõlme tase;
      • distaalne tase - Tema kimbu või selle harude kimbu tasemel (prognostilises suhtes kõige ebasoodsam blokaadi tüüp).

    • AV-blokaadi aste:
      • I astme AV blokaad - juhtivuse aeglustumine südame juhtivussüsteemi suvalises osas;
      • II astme AV blokaad - juhtivuse järkjärguline (järsk) halvenemine südame juhtivussüsteemi mis tahes osas koos ühe (kahe, kolme) erutusimpulsi perioodilise täieliku blokeerimisega;
      • III astme AV-blokaad (täielik AV-blokaad) - atrioventrikulaarse juhtivuse täielik peatamine ja II, III järgu ektoopiliste keskuste toimimine.

    Sõltuvalt ergutusimpulsi blokeerimise tasemest atrioventrikulaarses süsteemis eristatakse järgmisi AV-plokkide tüüpe, millest igaüks võib omakorda saavutada ergastusimpulsi blokeerimise erineva astme - I kuni III kraadini (samal ajal võib iga blokaadi kolm kraadi vastavad erinevale juhtivuse häirete tasemele):

    1. Sõlmedevaheline blokaad;
    2. Sõlmede blokaad;
    3. Tüve blokaad;
    4. Kolmekiire blokaad;
    5. Kombineeritud blokaad.

    AV blokaadi kliinilised sümptomid:

    • venoossete ja arteriaalsete impulsside ebaühtlane sagedus (sagedasemad kodade kokkutõmbed ja harvemad vatsakeste kontraktsioonid);
    • "hiiglaslikud" impulsilained, mis esinevad atria ja vatsakeste süstooli juhusliku kokkulangevuse perioodil ja millel on positiivse venoosse impulsi iseloom;
    • "kahuri" perioodiline ilmumine (väga vali) toon südame auskultatsiooni ajal.

    I kraadi AV-plokk

    EKG märgid:

    • I astme kõik AV-blokaadi vormid:
      • regulaarne siinusrütm;
      • suurenenud PQ-intervall (bradükardia korral üle 0,22 s; tahhükardia korral üle 0,18 s).

    • I astme AV blokaadi sõlmeline proksimaalne vorm (50% kõigist juhtudest):
      • PQ-intervalli kestuse suurenemine (peamiselt PQ-segmendi tõttu);
      • P ja QRS kompleksi hammaste normaalne laius.

    • kodade proksimaalne vorm:
      • PQ intervalli suurenemine rohkem kui 0,11 s (peamiselt P-laine laiuse tõttu);
      • sageli lõhestatud P-laine;
      • PQ segmendi kestus mitte üle 0,1 s;
      • Normaalse vormi ja kestusega QRS-kompleks.

    • blokaadi distaalne kolmekiire vorm:
      • suurenenud PQ-intervall;
      • hamba laius P ei ületa 0,11 s;
      • laiendatud QRS-i kompleks (rohkem kui 0,12 s), mis on deformeerunud His-süsteemi kahekiirguse blokaadina.

    AV blokaadi II aste

    EKG märgid:

    • II astme AV-blokaadi kõik vormid:
      • Sinus ebaregulaarne rütm;
      • Individuaalsete erutusimpulsside perioodiline täielik blokeerimine kodadest vatsakestesse (QRS kompleksi puudumine pärast P-lainet).

    • AV-blokaadi sõlmevorm (I tüüpi Mobitsa):
      • PQ-intervalli laiuse järkjärguline suurenemine (ühest kompleksist teise), mis katkestatakse vatsakese QRST-kompleksi prolapsiga, säilitades samal ajal P-laine;
      • normaalne, veidi laiendatud PQ-intervall, mis registreeritakse pärast QRST-kompleksi kadumist;
      • ülalkirjeldatud kõrvalekaldeid nimetatakse Samoilov-Wenckebachi perioodikaväljaanneteks - P-lainete ja QRS-komplekside suhe on 3: 2, 4: 3, 5: 4, 6: 5 jne..

    • AV blokaadi distaalne vorm (II tüüpi Mobitz):
      • QRST-kompleksi regulaarne või ebaõige kaotus, säilitades samal ajal P-laine;
      • püsiv normaalne (laiendatud) PQ-intervall ilma progresseeruva pikenemiseta;
      • laiendatud ja deformeerunud QRS-i kompleks (mõnikord).

    • AV-ploki II astme tüüp 2: 1:
      • iga teise QRST-kompleksi kaotus, säilitades õige siinusrütmi;
      • normaalne (laiendatud) PQ-intervall;
      • võimalik laienenud ja deformeerunud ventrikulaarne QRS-kompleks koos distaalse vormiga blokeerimisega (katkendlik märk).

    • progresseeruv AV blokaadi II aste:
      • säilinud P-lainega kahe (või enama) järjestikuse vatsakese QRST-kompleksi regulaarne või ebaõige kaotus;
      • normaalne või laiendatud PQ-intervall nendes kompleksides, kus on P-laine;
      • laiendatud ja deformeerunud QRS-i kompleks (ebajärjekindel omadus);
      • raskete bradükardiaga asendusrütmide ilmnemine (vahelduv sümptom).

    III astme AV-plokk (täielik AV-plokk)

    EKG märgid:

    • kõik täieliku AV blokaadi vormid:
      • atrioventrikulaarne dissotsiatsioon - kodade ja vatsakeste rütmide täielik dissotsiatsioon;
      • regulaarne vatsakeste rütm.

    • III astme AV-blokaadi proksimaalne vorm (emakaväline südamestimulaator asub blokaadi all olevas atrioventrikulaarses ristmikus):
      • atrioventrikulaarne dissotsiatsioon;
      • konstantsed intervallid P-P, R-R (R-R> P-P);
      • 40–60 ventrikulaarset kontraktsiooni minutis;
      • QRS-i kompleks on praktiliselt muutumatu.

    • täieliku AV-blokaadi distaalne (trifaskulaarne) vorm (emakaväline südamestimulaator asub His kimbu ühes harus):
      • atrioventrikulaarne dissotsiatsioon;
      • konstantsed intervallid P-P, R-R (R-R> P-P);
      • 40–45 ventrikulaarset kontraktsiooni minutis;
      • QRS kompleks on laiendatud ja deformeerunud.

    Fredericki sündroom

    III astme AV-blokaadi kombinatsiooni virvenduse või kodade laperdamisega nimetatakse Fredericki sündroomiks. Selle sündroomi korral peatub erutusimpulsside juhtimine aatriumist vatsakestesse täielikult - täheldatakse aatriumi lihaskiudude teatud rühmade kaootilist erutust ja kokkutõmbumist. Vatsakesi erutab südamestimulaator, mis asub atrioventrikulaarses ristmikus või vatsakeste juhtivussüsteemis.

    Fredericki sündroom on tõsiste orgaaniliste südamekahjustuste tagajärg, millega kaasnevad müokardis sklerootilised, põletikulised, degeneratiivsed protsessid.

    Fredericki sündroomi EKG nähud:

    • kodade virvenduslained (f) või kodade laperdus (F), mis registreeritakse P-lainete asemel;
    • mitte sinus ektoopiline (sõlmeline või idioventrikulaarne) vatsakese rütm;
    • õige rütm (püsivad R-R intervallid);
    • 40–60 ventrikulaarset kontraktsiooni minutis.

    Morgagni-Adams-Stokesi sündroom

    II, III astme AV blokaadi (eriti distaalseid vorme) iseloomustab südame väljundi ja elundite (eriti aju) hüpoksia vähenemine vatsakeste asüstooli tõttu, mille ajal nende tõhusaid kokkutõmbeid ei toimu.

    Vatsakeste asüstooli põhjused:

    • II astme AV blokaadi ülemineku tagajärjel täielikule AV blokaadile (kui uus emakavälise vatsakese südamestimulaator, mis asub blokaadi tasemest madalamal, pole veel tööle hakanud)
    • II, III järgu ektoopiliste keskpunktide automatismi järsk pärssimine III astme blokaadiga;
    • vatsakeste laperdamist ja virvendust täheldati täieliku AV-blokaadi korral.

    Kui ventrikulaarne asüstool kestab kauem kui 10-20 sekundit, areneb aju hüpoksia tõttu konvulsiooniline sündroom (Morgagni-Adams-Stokes'i sündroom), mis võib lõppeda surmaga.

    Prognoos AV-blokaadi kohta

    • I ja II astme AV-plokk (Mobitzi I tüüp) - prognoos on soodne, kuna sageli on blokaad funktsionaalne ja harva muundub täielikuks AV-plokiks (või Mobitzi II tüüpi);
    • II astme AV-blokaad (II tüüpi Mobitz) ja progresseeruv AV-blokaad - on tõsisema prognoosiga (eriti blokaadi distaalne vorm), kuna sellised blokeeringud teravdavad südamepuudulikkuse sümptomeid, millega kaasnevad aju ebapiisava perfusiooni nähud, muutuvad sageli täielikuks AV-blokaadiks koos Morgagni-Adams-Stokesi sündroom;
    • AV täielikul blokaadil on ebasoodne prognoos, nagu millega kaasneb südamepuudulikkuse kiire progresseerumine, elutähtsate organite perfusiooni halvenemine, suur südame äkksurma oht.

    AV blokaadi ravi

    • I astme AV blokaad - vajalik on põhihaiguse ravi + elektrolüütide metabolismi korrigeerimine, spetsiaalne ravi pole vajalik;
    • AV blokaadi II aste (Mobiits I) - atropiin iv (0,5-1 ml 0,1% lahust), ebaefektiivsusega - südame ajutine või püsiv elektriline stimulatsioon;
    • AV blokaadi II aste (Mobitz II) - ajutine või püsiv südame elektriline stimulatsioon;
    • III kraadi AV-blokaad - põhihaiguse ravi, atropiin, ajutine elektriline stimulatsioon.

    Tehke veebiproov (eksam) teemal "Südame rütmihäired".

    A v blokaad

    AV-blokaadi kliinilise kulgu ja prognoosi määravad peamiselt blokaadi tase ja vähemal määral blokaadi määr.

    Distaalne blokaad on üldiselt raskem kui proksimaalne. Selle põhjuseks on idioventrikulaarse rütmi väiksem sagedus ja stabiilsus, suurem vastuvõtlikkus Morgagni-Adams-Stokes'i rünnakutele ja südamepuudulikkuse teke.

    Haiguse käik sõltub ka AV-blokaadi etioloogiast ja kaasneva südamekahjustuse raskusastmest..

    Blokaad AV sõlme tasemel, mis ei vii bradükardia arenguni, ei avaldu kliiniliselt.

    Kaebusi esitavad tavaliselt ainult patsiendid, kellel on omandatud kõrge kodade vatsakeste blokaad, millega kaasneb märgatav bradükardia.

    Kuna südame löögisageduse piisavat tõusu (ja selle tagajärjel südame väljundit) pole võimalik, teatavad sellised patsiendid treeningu ajal nõrkusest ja õhupuudusest, harvemini - stenokardiahoogudest.

    Aju perfusiooni vähenemine avaldub minestamise ja mööduvate segasuse tunnetega..

    Mõnikord võib II astme kodade-vatsakeste blokaad tunda patsientide kaotust katkestustena.

    Südame löögisageduse langusega seotud minestavad episoodid (Morgagni-Adams-Stokes'i rünnakud) on eriti iseloomulikud III astme AV-blokaadi tekkele, kui asendusstimulaatori aktiivsuse hilinemise tõttu võib tekkida pikk paus..

    Kaasasündinud täielik AV-blokaad lapseeas ja noorukieas ning enamikul patsientidest ja täiskasvanueas on asümptomaatiline.

    Ägeda müokardiinfarkti sümptomite kestel võib välja areneda ka distaalne blokaad.

      Atrioventrikulaarse blokaadi komplikatsioonid

      Atrioventrikulaarse blokaadi komplikatsioonid esinevad märkimisväärsel osal patsientidest, kellel on omandatud kõrge kodade vatsakeste blokaad ja täielik AV-blokaad.

      Atrioventrikulaarse blokaadi komplikatsioonid tulenevad peamiselt vatsakeste rütmi olulisest langusest raske orgaanilise südamehaiguse taustal.

      AV-blokaadi peamised komplikatsioonid:

      Kõige tavalisemate komplikatsioonide hulka kuuluvad Morgagni-Adams-Stokesi rünnakud ning kroonilise südamepuudulikkuse ja emakaväliste vatsakeste arütmiate, sealhulgas vatsakeste tahhükardia esinemine või süvenemine..

      Morgagni-Adams-Stokesi rünnak areneb tavaliselt siis, kui mittetäielik atrioventrikulaarne blokaad läheb üle täielikuks, enne kui II - III südamestimulaatori järjekord hakkab ühtlaselt funktsioneerima või kui püsiv III astme AV-blokaad on sageli distaalne, põhjustades sellega tekkivate impulsside sageduse järsku langust..

      Pärast korduvaid teadvusekaotuse episoode, hoolimata nende lühikesest kestusest, võib seniilses eas patsientidel tekkida või süveneda intellektuaalsete-kodulooliste funktsioonide rikkumine.

      Harvemini areneb arütmiline kardiogeenne šokk - peamiselt ägeda müokardiinfarktiga patsientidel.

    • Südame äkksurm. Südame äkksurm areneb asüstooli või sekundaarse vatsakese tahhüarütmiate ilmnemise tagajärjel.
    • Kardiovaskulaarne kollaps koos minestamisega.
    • Südame südamehaiguste, kongestiivse südamepuudulikkuse ja neeruhaiguste ägenemine.
    • Intellektuaalsed ja kodused häired.

    Diagnostika

    AV-blokaadi diagnoosimise ja selle astme määramise peamine meetod on EKG. Juhtimishäirete võimaliku põhjuse väljaselgitamiseks on lisaks EKG-le vaja teha täiendavaid uuringuid.

    Anamneesis võib olla viiteid varasemale müokardiinfarktile või müokardiidile, kui võetakse AV-sõlme funktsiooni rikkuvaid ravimeid (digitalis, β-blokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid jne)..

    AV-blokaadi füüsiline läbivaatus võib põhjustada bradükardiat (II tüüpi Mobitz ja III tüüpi AV-blokaad) või ebaregulaarset rütmi (tüüp Mobitz I)..

    Atrioventrikulaarse blokaadi korral on I astme toon nõrgenenud.

    II astme AV blokaadi ja täieliku blokaadi korral varieerub I tooni tugevus südametsüklist südametsüklini. Selle taustal ja täieliku kodade-vatsakeste blokaadi korral kuuleb perioodiliselt kahuri I tooni, mis moodustub siis, kui otse vatsakese süstooli ette langev kodade kokkutõmbumine põhjustab atrioventrikulaarsete ventiilide avanemist.

    Täielikku AV-blokaadi iseloomustab ka harvaesinev ja suur arteriaalne pulss ning pulsis vererõhu tõus koos isoleeritud süstoolse hüpertensiooni sagedase arenguga.

    Kõigi atrioventrikulaarsete blokaadide astmetel, välja arvatud I, on emakakaela veenide pulsatsiooni sagedus suurem kui unearter ja radiaalne arter. Täieliku atrioventrikulaarse blokaadi korral pulseerivad veenid arteritest täiesti sõltumatult ja aeg-ajalt võib näha eriti tugevaid, nn kahurilaineid a, mis on tingitud parema aatriumi vähenemisest suletud trikuspidaalklapiga.

    • P-Q intervalli pikenemine EKG-l (> 0,20 sek täiskasvanutel ja> 0,16 sek lastel).
    • Intervallide P-Q väärtus on konstantne, igale P järgneb QRS-kompleks.
    • PQ-intervalli väga väljendunud pikendamisega (rohkem kui 0,30–0,36sek) saab selle pikkuse ulatuses määrata väikese konkordantse P-laine, mis kajastab atolaarse repolarisatsiooni protsessi ja on tavaliselt QRS-i kompleksi kohal.

    • II astme atrioventrikulaarse blokaadi korral, olenemata tüübist, on siinusrütm iseloomulik koos pausidega, mis on tingitud QRST-kompleksi kadumisest pärast järgmist P-lainet.
    • Pealegi on P-lainete arv alati suurem kui QRST-komplekside arv.
    • Atrioventrikulaarse bloki kvantifitseerimiseks kasutatakse P-lainete ja QRST-komplekside suhet pausidega lõppevatel perioodidel (nn juhtivuse koefitsient).

    • II astme AV-blokaad - I tüüpi mobiidid (Wenckebachi blokaad või Samoilov-Wenckebachi perioodika)
      • P-Q intervalli järkjärguline pikendamine, mis lõppeb kodade impulsi täieliku blokeerimisega (treenimata P-laine) koos sellele järgneva AB-juhtivuse taastamisega (P-Q-tsükli esimene intervall on kõige lühem).
      • Paus pärast QRS-kompleksi väljalangemist on vähem kui kaks korda lühem R-R intervall (perioodilises R-R intervallid on lühemad).
      • P-lainete (tekkivate impulsside) ja QRS-komplekside (vatsakestesse juhitavate impulsside) suhe on tavaliselt 4: 3, 3: 2 jne. Kuid vegetatiivse seisundi kõikumised ja muud põhjused võivad põhjustada ebatüüpiliste perioodide ilmnemist.

    • AV-ploki II aste - tüüp Mobitz II
      • P-Q püsiv intervall (normaalne või piklik) QRS-komplekside järsu või korrapärase kadumisega ilma PQ eelneva laiendamiseta (selle väärtus on konstantne, see võib olla normaalsest pisut suurem).
      • Kodade rütmi sagedus ei ületa 140 lööki minutis (kõrge sagedus näitab kodade rütmi mitte sinusust).
      • Vatsakeste komplekside vaheline paus kodade impulsi täieliku blokeerimise tõttu on R-R intervalli kordne, mille kestus on konstantne.
      • Blokaad 2: 1 pole tüübist Mobitz I eristatav.
      • Võimalik on blokeerida kaks või enam järjestikust kodade impulssi (3: 1, 4: 1, 5: 1, 6: 1 jne), mille korral vatsakeste komplekside vahel registreeritakse vastavalt 3 või enam P-lainet.
      • QRS-i kompleksi saab laiendada seoses sellega kaasnevate häiretega His kimbus, mis viitab distaalsele blokaadi tüübile.

      • Supraventrikulaarseid impulsse vatsakestesse ei viida - vatsakeste ja kodade rütmid on eraldatud (atrioventrikulaarne dissotsiatsioon).
      • Harva on võimalik retrograadne juhtivus vatsakestest atriasse.
      • P-lained tekivad regulaarselt siinussõlmele iseloomuliku sagedusega.
      • QRS-kompleksid peegeldavad vatsakeste rütmi (enamasti QRS> 0,12sek).
      • P-P ja R-R intervallid on konstantsed, kuid R-R intervallid on pikemad kui PP intervallid.
      • Kuna QRS-i heterotoopsed kompleksid pärinevad vatsakeste juhtiva süsteemi proksimaalsematest osadest (Tema kimp ristmikul AV-sõlmega), ei laiene QRS-i kompleksid ja need tekivad sagedusel 40-50 / min.
      • Kui QRS-kompleksid tekivad juhtivsüsteemi distaalsetest osadest, laienevad kompleksid ja ilmuvad sagedusega 30–40 / min.

      Holteri EKG jälgimine võimaldab teil määrata seose patsiendil täheldatud sümptomite ja EKG muutuste vahel. Näiteks sünkoobi esinemine koos AV-blokaadi ilmnemisega raske bradükardiaga.

      Lisaks võimaldab Holteri EKG jälgimine hinnata maksimaalset blokaadi, bradükardia astet, registreerida mööduva AV-blokaadi episoode ning hinnata ka nende suhet ravimitega, kellaaega ja muid tegureid. Seega on võimalik selgitada südamestimulaatori paigaldamise tähiseid.

      EKG jälgimisel Holteri järgi on kodade virvendusega patsientidel võimalik tuvastada AV-blokaadi kaudseid tunnuseid - kodade virvenduse normobradisüstoolne vorm või kodade virvenduse püsiv 4: 1, vähendava ravi puudumisel.

      Südame elektrofüsioloogiline uuring (EFI) võimaldab teil selgitada atrioventrikulaarse blokaadi lokaliseerimist. Seda meetodit kasutatakse kirurgilise sekkumise näidustuste määramiseks ja südamestimulaatori paigaldamiseks.

      • Patsiendid, kellel on ükskõik millise astme sümptomaatiline atrioventrikulaarne blokaad ja mille puhul kahtlustatakse distaalset lokaliseerimist.
      • II - III astme kodade vatsakeste blokaadi implanteeritud südamestimulaatoriga patsiendid, kellel säilivad kliinilised sümptomid (peamiselt minestamine ja eelnev minestus), et teha kindlaks nende seose võimalus samaaegse vatsakeste tahhükardiaga.
      • Mõned eksperdid soovitavad EFI-d läbi viia asümptomaatilise II - III astme atrioventrikulaarse blokaadi korral, kui on vaja kindlaks teha selle täpne asukoht, et määrata ravi taktikat ja prognoosi, samuti kui on kahtlus AV-blokaadi jäljendavate supraventrikulaarsete ekstrasüstoolide blokeerimise võimaluses..

      EFI ei ole näidustatud tõestatud sümptomite, eriti minestamise seosega, EKG atrioventrikulaarse blokaadi tunnustega ja ajutise asümptomaatilise atrioventrikulaarse blokaadiga tupe suurenemise tõttu.

      • Elektrolüütide määramine veres hüperkaleemiaga.
      • Arütmiavastaste ravimite üledoosiga veres sisalduvate ravimite sisalduse määramine.
      • Südameensüümide aktiivsuse määramine müokardiinfarkti korral.

      AV-blokaadi diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sinoatriaalse blokaadiga, kodade ja atrioventrikulaarse ristmiku ekstrasüstoolide blokeerimisega ning kodade vatsakeste dissotsiatsiooniga.

      Plii EKG analüüs, milles P-lained on selgelt nähtavad, võimaldab meil tuvastada pauside ajal ainult QRST-kompleksi kaotuse, mis on tüüpiline atrioventrikulaarse II astme blokile, või samal ajal seda kompleksi ja P-lainet, mis on iseloomulik sinoatriaalploki II astmele.

      P-lainete olemasolu EKG-l, sõltumata kõrgema sagedusega QRST-kompleksidest, eristab täielikku AV-blokaadi hiiliva rütmist atrioventrikulaarsest ristmikust või idioventrikulaarsest, kui siinussõlm peatub.

      Blokeeritud kodade või sõlmeliste ekstrasüstolite kasuks, erinevalt II astme AV blokaadist, puudub QRST kompleksi prolapsi regulaarsus, P-P intervalli lühenemine enne prolapsi ja eelmisega võrreldes P-laine kuju muutumine, mille järel vatsakeste kompleks välja langeb siinusrütmi eelmised P-lained. Viimast sümptomit ei ole alati võimalik tuvastada - kaheldavatel juhtudel saab diagnoosi selgitada vaid registreerides südamesisese EKG südame elektrofüsioloogilise uuringuga.

      Kodade-vatsakeste dissotsiatsiooni iseloomustab kodade ja vatsakeste sõltumatute südamestimulaatorite olemasolu vatsakeste impulsside tagasiulatuva juhtivuse puudumisel. See võib ilmneda koos AV-blokaadiga või viimase puudumisel. Kodade-vatsakeste dissotsiatsiooni arengu eeltingimus ja selle diagnoosimise peamine kriteerium on vatsakeste rütmi suurem sagedus, võrreldes siinuse või ektoopilise kodade südamestimulaatori põhjustatud kodade ergastuse sagedusega. Sageli on see erinevus väga väike..

      Prognoosi hindamisel ja optimaalse ravitaktika valimisel on suur tähtsus atrioventrikulaarse blokaadi taseme määramisel, eriti täielik. III astme proksimaalse ja distaalse AV blokaadi diferentsiaaldiagnoosimisel on esimese kasuks tõestatud, et ainuüksi südame löögisagedus rohkem kui 45 lööki minutis, R-R intervalli kestuse kerged kõikumised ja võimalus pulsisageduse suurenemiseks treeningu ajal, inspiratsioonil ja pärast atropiinsulfaadi manustamist.

      QRS-kompleksi laiuse ja graafika diferentsiaaldiagnostika väärtus on väga piiratud..

      Lihtsate elektrokardiograafiliste testide läbiviimine aitab selgitada II - III astme atrioventrikulaarse blokaadi lokaliseerimist. Atrioventrikulaarse juhtivuse aeglustamine vagusnärvi stimuleerimisega, näiteks unearteri siinuse massaaži ajal, süvendab proksimaalset atrioventrikulaarset blokaadi, samal ajal kui atrioventrikulaarsõlme läbivate impulsside arvu vähenemise korral distaalse blokaadi aste väheneb. Seevastu füüsilisel aktiivsusel ja atropiinsulfaadi manustamisel on positiivne mõju käitumistegurile AV-blokaadi korral koos lokaliseerimisega atrioventrikulaarse sõlme tasemel ja negatiivne distaalse lokaliseerimise blokaadi korral..

      Kõige täpsem meetod atrioventrikulaarse blokaadi taseme hindamiseks on südame sisemise EKG registreerimine südame elektrofüsioloogilises uuringus, mida kasutatakse ebaselgetel ja vastuolulistel juhtudel..

      Ravi

      AV-blokaadi ravi maht määratakse juhtivuse häirete astme, blokaadi raskuse, etioloogia ja kliiniliste ilmingute raskuse järgi.

      • AV-blokaadi ravi põhimõtted
        • Esiteks tühistatakse kõik ravimid, mis võivad provotseerida juhtivushäirete teket. Erandiks on esimese astme krooniline AV-blokaad koos P-Q mõõduka ja mitte progresseeruva suurenemisega, mille korral eriline ravi pole vajalik ja antiarütmikumi ravimite ettevaatlik manustamine on võimalik.
        • Blokaadi tõestatud funktsionaalse olemusega viiakse läbi vegetatiivse seisundi hoolikas korrigeerimine. Võib-olla Belloidi kasutamine ühes tabelis. 4 korda päevas või Teopeca 0,3 g vahekaardis 1/4. 2-3 korda päevas.
        • Juhtivushäirete ägedas arengus viiakse peamiselt läbi etiotroopne ravi..

        Bradükardia (südame löögisagedus alla 50 löögi / min) registreerimisel on vajalik juhtivuse häirete intensiivne ravi, mille suhtes arenevad järgmised patoloogilised nähtused:

        • Morgagni-Adams-Stokesi sündroom.
        • Sokk.
        • Kopsu ödeem.
        • Arteriaalne hüpotensioon.
        • Käre kurk.
        • Esineb südame löögisageduse progresseeruv langus või emakavälise vatsakese aktiivsuse suurenemine.

        Erakorraline ravi viiakse läbi sõltuvalt juhtivuse häirete raskusest:

        Asüstooli, Morgagni-Adams-Stokesi rünnakud nõuavad elustamist. Loe lisaks: Asüstooli ravi.

        Proksimaalne III astme aste suhteliselt sagedase rütmiga (üle 40 löögi / min), AV blokaadi II astme tüüp Mobitz I (progressiooni vältimiseks), samuti aeglane sõlmeline rütm, mis kutsub esile tahhüarütmiat, koos müokardiinfarktiga nõuab atropiini määramist 0,5-1,0 ml 0,1 % s / c lahus kuni 4-6 korda päevas monitori juhtimisel; profülaktilistel eesmärkidel on soovitatav paigaldada ajutine endokardi südamestimulaator.

        Kui blokaadide äge areng ei toimu südameataki või kongestiivse südamepuudulikkuse taustal koos atropiini ebaefektiivsusega, võib kasutada südame löögisageduse kontrolli all isoproterenooli 1–2 mg 500 ml 5% -lise vesilahuse vesilahuse kohta.

      • Kroonilise AV-blokaadi korral on vaatlus võimalik (I astme, II kraadi Mobitz I blokaadiga), konservatiivne ravi Belloid 1 sakiga. 4–5 korda päevas, Theopec 0,3 g, 1 tablett 2–1 tabletti. 2–3 korda päevas, Corinfarum 10 mg kuni 1tab. 3-4 korda päevas) või püsiva südamestimulaatori paigaldamine.
    • AV-plokiga südamestimulaatori paigaldamine

      Endokardiaalse ajutise stimulatsiooni näidustused:

      • III astme AV-blokeering pulsiga alla 40 löögi / min.
      • AV-plokk II aste Mobitz II.
      • II astme AV-blokaad Mobiit I eesmise müokardiinfarktiga.
      • Tema kimp mõlema jala äge blokaad.

      Kui AV-juhtivuse rikkumised püsivad 3 nädala möödudes pärast infarkti tekkimist, tuleks tegeleda püsiva ECS-i paigaldamisega normaalsetele näidustustele.

      Püsise südamestimulaatori paigaldamise näidustused ja vastunäidustused:

      • Püsise südamestimulaatori paigaldamise absoluutsed näidustused:
        • Morgagni-Adams-Stokes'i ajalugu (vähemalt üks kord).
        • Täielik AV-blokaad (püsiv või mööduv) ventrikulaarse rütmi sagedusega vähem kui 40 1 minutiga või asüstooliperioodid 3 s või rohkem.
        • Mobitz II tüüpi AV-plokk.
        • AV blokaad II või III aste.
        • Tema või täieliku AV blokaadi mõlema jala blokaad sümptomaatilise bradükardia, südame paispuudulikkuse, stenokardia, kõrge süstoolse hüpertensiooni korral - sõltumata pulsisagedusest.
        • II või III astme AV blokaad koos vajadusega võtta ravimeid, mis pärsivad vatsakeste rütmi, eriti seoses emakavälise vatsakese rütmihäiretega.
        • Distal (histograafia kohaselt Tema kimbu juures või all) AV II plokk (tüüp Mobitz I või II).
        • III astme AV-blokk, püsiv või katkendlik (QRS kompleks> = 0,14sek).
        • Kõrgetasemeline mööduv AV-blokaad koos His-i kimbu sääre või jalgade blokeerimisega.
        • Parempoolse kimbu haruploki ja vasaku kimbu haruploki tagumise haru blokaadi kombinatsioon.
        • III astme AV-blokaad koos sümptomaatilise bradükardiaga koos kodade virvenduse või virvendusega või supraventrikulaarse tahhükardia episoodidega.
        • Südame kodade vatsakeste blokaadi III aste pärast AV-sõlme ablatsiooni ja müotoonilise düstroofia korral.
        • Müokardiinfarkti põdevatel patsientidel peetakse pidevat stimulatsiooni absoluutselt näidustatud, kui esineb püsiv II või III astme AV-blokaad või His-kimpude mõlemad jalad, samuti kõrge mööduv AV-ajutine blokaad koos His-i kimpude jalgade blokeerimisega..
      • Püsise südamestimulaatori paigaldamise suhteline teave:
        • Asümptomaatiline krooniline III astme AV-blokaad südame löögisagedusega üle 40 löögi minutis on suhteline näidustus püsiva südamestimulaatori paigaldamiseks - te ei tohiks proovida seda meditsiiniliselt kõrvaldada!
      • Püsise südamestimulaatori paigaldamise vastunäidustused:
        • I astme atrioventrikulaarse blokaadi korral pole soovitatav püsiv stimulatsioon (va kroonilise südamepuudulikkuse korral selgelt väljendunud PQ pikenemisega (rohkem kui 0,3 sek) patsientidel).
        • Püsivat stimulatsiooni ei soovitata II tüüpi asümptomaatilise kodade vatsakese blokaadi korral (proksimaalne).
      • Pideva südamestimulaatori meetodi valimine

        Südamestimulaatori meetodi valik sõltub siinussõlme funktsioonist, selle kronotroopilisest reservist ja patsiendi füüsilisest aktiivsusest.

        WI tüüpi ühekambriline ventrikulaarne stimulatsioon on soovitatav samaaegsete atrioventrikulaarsete kodade arütmiate, peamiselt kodade virvenduse või virvenduse pideva vormi korral. Kui sellised patsiendid on füüsiliselt aktiivsed, on soovitatav, et südamestimulaator suurendaks treeningu ajal pulsisagedust (näiteks WIR)..

        Säilinud kodade funktsiooni korral on valitud meetod kahekambriline EX DDD- ja DDDR-tüüpi vatsakestest ja atriast, mis on eriti oluline impulsside retrograadse juhtivuse korral vatsakestest atriasse.

        Alternatiiviks on stimulatsioon nagu VDD, kus kunstlik südamestimulaator asub ainult paremas vatsakeses ja elektrilist aktiivsust jälgitakse samaaegselt vatsakesest ja aatriumist..

    Oluline On Olla Teadlik Vaskuliit